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新型冠状病毒肺炎防控期间小儿麻醉相关规范

中华医学会麻醉学分会小儿麻醉学组/青年委员会

2020-02-25 14:37阅读 1103

负责人:俞卫锋,黄宇光

执笔人:杨丽芳

专家组:左云霞,宋兴荣,李军,张马忠,张建敏,左明章,王晟,钟良,高玉华,秦霈,刘芯,赵哲,孙志鹏

新型冠状病毒肺炎传染性强,人群普遍易感。儿科患者作为一个特殊群体,院内交叉感染风险高,更应高度重视。新冠肺炎期间涉及到儿科麻醉医生的操作包括外科手术、急救气管插管、中心静脉穿刺置管以及门诊镇静中心舒适化诊疗。如何优化流程与规范操作,更好地保护医护人员和患儿的安全,是广大儿科麻醉医师面临的巨大挑战。参照新冠肺炎诊疗方案第五版、第六版(试行)、《麻醉科防控新型冠状病毒肺炎工作建议》(第一版),中华医学会麻醉学分会组织专家撰写了“新型冠状病毒肺炎防控期间小儿麻醉相关规范”,供儿科麻醉同道参考。

一.新冠肺炎防控期间患儿手术的麻醉工作流程

1.原则上不安排择期手术,急诊手术须做好新冠肺炎排查,具体流程见图1。

 

2.如果患儿为疑似、临床诊断或确诊病例,所有参与人员均采用三级防护,且控制手术室内人数,并全程严格按照《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)》执行。

3.选择负压手术室进行手术,确保静压差为-5 Pa。如无负压手术室,选择独立净化机组且位置相对独立的手术室,术中关闭净化系统,并固定专用。

4.尽可能选择一次性麻醉相关物品。气管插管尽可能可视化操作。使用带一次性喉镜片的视频喉镜。麻醉机呼吸环路进气端、呼气端和患者端分别加呼吸过滤器。

5.入室前30 min口服咪达唑仑镇静,全程佩戴外科口罩。如患儿仍不配合,缓慢静脉注射混合有利多卡因的丙泊酚1~2 mg/kg。转运过程中不建议更换转运车。

6.辅助通气时口鼻处覆盖双层湿盐水纱布,大小以不影响呼吸、不坠入口腔为宜,或直接在外科口罩上进行纯氧面罩通气。若无静脉通路,可在吸入麻醉下建立。判断无困难气道患儿,选择快速顺序诱导气管插管。给予丙泊酚和足量、快速起效的肌松药后,再给予阿片类药物。小潮气量、高频率辅助通气,待药物完全起效后插管。如存在已知的困难气道:在患儿配合的情况下,可通过充分表麻、镇痛镇静、保留自主呼吸下行气管插管,尽量减少咳嗽反射;如不配合或诱导后发现的困难气道,插管应由经验丰富的麻醉医师进行,选择最熟悉的气道工具。如插管失败,立即置入第Ⅱ代喉罩或面罩通气,做好建立经环甲膜有创气道的准备。建议麻醉医师有条件者采用带动力型空气净化器的全面型呼吸防护器和医用正压防护头套。

7.建议使用一次性体温探头监测体温。新冠肺炎重症型患儿全麻期间正压通气的压力本着最低有效的原则并采取肺保护性通气策略。

8.术毕在负压手术室内拔管。可经静脉给予利多卡因、小剂量阿片类药物或术中泵注右美托咪定、瑞芬太尼等预防呛咳;深麻醉下清理呼吸道,有经验的麻醉医师也可选择在深麻醉下拔除气管导管更换喉罩过渡。

9.拔管后室内留观,禁止转入PACU。达到出室标准原车经专用通道转入病房。

10.术后参照《医院空气净化管理规范》、《医疗机构消毒技术规范》和《新型冠状病毒感染的肺炎疫情期间医疗机构废物管理》对相关物品进行处理。

11.完善术后登记、跟进随访、观察相关人员临床表现,若医护人员、家长或患儿出现发热、咳嗽、乏力等症状,及时联系医务和疾控部门进行检查并做好自我隔离。

12.如患儿已行有创通气治疗,应充分的镇静、镇痛和肌松,避免出现体动和呛咳,在监护仪监护下做好交接、防护以及转运工作。

二.新冠肺炎防控期间患儿急救气管插管术流程

1.若已排除新冠肺炎,二级防护常规气管插管;若为新冠肺炎疑似、临床诊断或确诊病例,三级防护下进行气管插管。有条件者采用带动力型空气净化器的全面型呼吸防护器和医用正压防护头套。

2.建议加戴橡胶手套;加用呼吸过滤器;口鼻处覆盖双层湿盐水纱布,大小以不影响呼吸、不坠入口腔为宜。

3.有自主呼吸者,面罩高流量给氧,静脉注射咪达唑仑和小剂量依托咪酯(血流动力学不稳定患儿)或小剂量丙泊酚(血流动力学稳定患儿),足量、快速起效的肌松药(罗库溴铵或琥珀酰胆碱,患儿合并高钾血症时禁用琥珀酰胆碱),可适量给予瑞芬太尼(首选)或芬太尼,进行快速顺序诱导,意识消失后,小潮气量、高频率辅助通气;无自主呼吸者,快速面罩加压辅助通气。确保自主呼吸完全消失后迅速完成气管插管进行机械通气。如插管失败,立即置入第Ⅱ代喉罩或面罩通气,做好建立经环甲膜有创气道的准备。

4.气管插管后确认气管导管位置正确。通过可视喉镜直视气管导管通过声门,可视插管软镜看到气管环或隆突;也可根据公式(年龄/2+12)计算插管深度或根据气管导管从声门到门齿的刻度进行判断;或通过气管导管雾化现象、双侧胸廓起伏、脉搏血氧饱和度、呼气末CO2波形来确定气管导管的位置,避免过深或过浅。有条件时,可做胸部X线平片,确认气管导管的深度。

5.操作完成后相关物品处理同前1.10。

6.术后登记、随访工作同前1.11。

三.新冠肺炎防控期间患儿中心静脉穿刺置管术流程

1.若已排除新冠肺炎,二级防护下常规穿刺;若为新冠肺炎疑似、临床诊断或确诊病例,三级防护下加穿一次性无菌手术衣。

2.若已插管上机治疗,镇静、镇痛、肌松后常规穿刺;若在隔离病房,麻醉监护下,保证足够的镇静、镇痛,并在局麻下穿刺,同时备好抢救药品和急救工具。

3.为提高穿刺成功率,减少并发症,缩短暴露时间,建议超声引导下操作。

4.操作完成后相关物品处理同前1.10。

5.术后登记、随访工作同前1.11。

四.新冠肺炎防控期间患儿门诊镇静中心工作流程

若已排除新冠肺炎按一般工作流程,见图1;若为疑似、临床诊断或确诊新冠肺炎患儿,详细评估后制定镇静方案,家属签字后实施镇静,具体流程见图2。

 


 

五.新冠肺炎防控期间患儿麻醉工作中所涉及的其它问题

1.签字问题:在符合相关法律法规的条件下,经医院同意并备案,强烈推荐电子化签字,可通过电话、微信与家属沟通,将相关问题告知清楚,录音并截图,事后补签;直系亲属也可授权其他健康家属签字并在医务部门备案。

2.陪护问题:①一患一陪护;②饮食由医院集中配送;③谢绝一切探视和外出;④做好陪护人员登记随访。出现任何情况,及时、主动联系医务和疾控部门。

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