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成人日间手术加速康复外科麻醉管理专家共识

2019-09-05 10:17阅读 1137

中华医学会麻醉学分会“成人日间手术加速康复外科麻醉管理专家共识”工作小组 通信作者:马正良,南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉科,南京,210008,Email:13611586781@163.com;黄宇光,北京协和医院麻醉科,北京,100730,Email:garybeijing@163.com



日间手术(Ambulatory Surgery)的概念最早是由英格兰的Nicoll医师提出。中国日间手术联盟定义的日间手术是指病人在一日(24小时)内入、出院完成的手术或操作(不含门诊手术),对于特殊病例由于病情需要延期住院的患者,住院最长时间不超过48小时。


加速康复外科(Enhanced Recovery after Surgery, ERAS)是以循证医学证据为基础的围术期优化措施,有助于减少围术期应激与炎症反应,促进患者快速康复,提高患者围术期安全性和舒适性[1-4]。ERAS相关的优化临床措施需外科、麻醉科、护理、营养等多学科通力协作。


日间手术患者住院时间明显缩短,床位的周转率得到极大提高[5]。ERAS理念下的麻醉管理为日间手术安全、舒适和高效的发展奠定了基础。为将ERAS理念更好地应用于日间手术麻醉,麻醉学领域的专家制定本专家共识。


证据等级和推荐等级:


本共识依据的循证医学证据质量等级和推荐强度等级按照GRADE等级进行分级,证据等级分高、中、低、极低共4个级别;推荐等级分强烈推荐和一般性推荐共2个级别。

一、成人日间手术麻醉ERAS:术前部分


1.术前宣教

日间手术的种类及患者的筛选均有严格的标准,多数患者病情稳定且对手术麻醉耐受性好,但术前焦虑、紧张等情绪仍不同程度的影响患者术后康复[6]。术前应由专门的医护人员在麻醉科门诊对患者及家属进行宣教,形式可采用口头、宣传册、展板及多媒体等。术前宣教内容包括:麻醉和手术方案及相关并发症处 理预案、术后有利于康复的建议(如早期进食、早期下床活动)、日间手术麻醉ERAS方案的目的及流程等。术前宣教不仅可以一定程度上缓解患者紧张、焦虑的情绪,也可使患者了解自己在整个医疗计划中发挥的作用,增加患者对医疗行为的理解与配合。

建议:术前宣教应作为常规开展项目,宣传教育贯穿围术期。

证据等级:

推荐强度:一般性推荐


2.术前访视与评估

术前访视与评估应在麻醉科门诊完成。术前访视与评估的目的:评判患者是否可以施行日间手术;根据患者病情及手术特点制定优化的麻醉方案。

麻醉医师在术前应仔细了解患者病史、完成体格检查、根据患者病情制定辅助检查项目,进行ASA分级及气道评估,评价营养状况、基础疾病及心肺等重要脏器功能,审慎评估麻醉、手术风险及患者耐受性。评估患者发生术后恶心呕吐(Postoperative Nausea and Vomiting, PONV)的风险,并根据相应风险制定合理的预防恶心呕吐的方案(详见“术后恶心呕吐的预防及治疗”部分)。对于肥胖患者,采用STOP-Bang量表作为睡眠呼吸暂停综合征术前筛查工具[7-8](见附件1)。对于合并心血管疾病的患者,采用改良心脏风险指数(Revised Cardiac Risk Index, RCRI)、代谢当量(Metabolic Equivalent of Task, MET)评估围术期严重心脏并发症的风险及心血管事件发生率[9-10],必要时请相关科室或多学科会诊并予针对性治疗。对于合并其他重要脏器疾病及存在术前用药史的患者,相应评估内容及处理意见参见《麻醉科门诊建设专家指导意见》[11]。

建议:日间手术患者术前应在麻醉科门诊进行术前访视及评估。

证据等级:

推荐强度:一般性推荐


3.术前肠道准备

术前肠道准备可以引起患者体液大量丢失,导致水电解质失衡,故不推荐对日间手术患者常规进行机械性肠道准备[12-13]。术前肠道准备仅适用于需要术中结肠镜检查或有严重便秘的患者。

建议:术前不推荐机械性肠道准备。

证据等级:

推荐强度:强烈推荐


4.术前禁食禁饮

术前的代谢准备有助于改善患者饥饿、烦躁等不适症状,降低胰岛素抵抗,维持机体正氮平衡[14]。术前6h可进食淀粉类固体食物,但不包括油炸、脂肪及肉类食物,术前2h可口服清流质[15]。术前2-4 h口服12.5%含碳水化合物的饮品

(≤400 ml)可降低围术期胰岛素抵抗的发生率(糖尿病患者除外)[16-17]。对于有胃排空延迟或胃肠梗阻的患者,需延长禁食禁饮时间[15]。超声技术可用于评估患者胃容量[17]。

建议:麻醉前6h可进食淀粉类固体食物,但不包括油炸、脂肪及肉类食物;2h可口服无渣清亮饮品。

证据等级:

推荐强度:一般性推荐


5.术前用药

日间手术术前不予常规应用镇静抗焦虑类药物[18]。严重焦虑或紧张者可酌情使用短效抗焦虑药,老年患者术前应慎用抗胆碱能药物及苯二氮卓类药物[19]。

建议:术前不建议常规使用镇静抗焦虑药。

证据等级:

推荐强度:强烈推荐


二、成人日间手术ERAS:术中部分


1.优化的麻醉方案及监测

全身麻醉可广泛应用于日间手术。椎管内麻醉存在出血、感染、尿潴留等风险,因此在日间手术麻醉中不作推荐。神经阻滞技术为患者提供良好的术后镇痛。全身麻醉复合神经阻滞不仅可以显著降低术后疼痛,减少全身麻醉药用量,同时也可促进患者术后早期康复[20-21],但实施神经阻滞时应注意局麻药的浓度和剂量,避免影响术后肢体运动功能,特别是下肢神经阻滞,需慎重选择和仔细评估。局 部浸润麻醉及监测下麻醉管理(Monitored anesthesia care, MAC)等也可应用于 日间手术。

日间手术麻醉应选择起效快、作用时间短、消除快、对肝肾功能影响小的药物。丙泊酚、依托咪酯、七氟烷、地氟烷等均可安全用于日间手术麻醉[22]。对于镇痛药物,麻醉医师应根据患者情况和手术类型选择不同种类的阿片类药物,如芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼等。对于肌松药物,日间手术可选择中短效非去极化肌松药,原则上不使用肌松拮抗剂。对于存在PONV高风险的人群,建议使用全凭静脉麻醉[23]。

日间手术麻醉中应常规进行无创血压、心电图及脉搏氧饱和度监测,需气管插管、喉罩通气及MAC的患者应监测呼气末二氧化碳。根据患者及手术的需要, 必要时行有创动脉血压监测、血气分析、麻醉深度监测或肌松监测等。对于全身麻醉/手术时间>30min的患者,术中应进行体温监测。

建议:麻醉方案推荐全身麻醉,可复合神经阻滞,遵循个体化原则;推荐使用起效快、消除快、肝肾毒性小的麻醉药物。

证据等级:

推荐强度:强烈推荐


2.呼吸管理

日间手术麻醉术中呼吸管理以维持有效通气和氧合为目标。对于手术时间长、腹腔镜手术患者及合并肺部疾病的患者采用保护性肺通气策略[24],其主要措施 包括低潮气量(6-8 ml/kg预测体重)、呼气末正压通气及肺复张手法。术中应根据呼末二氧化碳分压调整通气参数,对于特殊体位或腹腔镜手术的患者,呼末二 氧化碳分压并不能如实反映动脉血二氧化碳分压,必要时根据动脉血气指导呼吸 参数的调节。

全麻期间纯氧通气增加术中及术后肺不张的风险,因此麻醉期间应避免高浓度吸氧[25]。对于拟行区域阻滞麻醉、MAC的患者术中也应吸氧,必要时进行呼末二氧化碳监测。

建议:对于手术时间长、腹腔镜手术患者及合并肺部疾病的患者采用保护性肺通气策略;麻醉期间避免高浓度吸氧。

证据等级:

推荐强度:强烈推荐


3.循环及液体管理

优化的循环及液体管理是ERAS的重要组成部分。术前的液体管理目标是避免使患者处于脱水状态。术中液体治疗的目标是维持体液内环境稳态,避免因液体负荷或灌注不足引起的器官功能障碍。对于低、中风险手术的患者,非限制性补液可降低术后恶心呕吐的发生率,有利于术后快速康复[26-27]。对于老年、经治疗后病情稳定的ASA III级患者,推荐使用目标导向的液体管理策略[28-30],可适当使用 α 肾上腺素能受体激动剂[31]。术后应鼓励患者尽早进食[28]。晶体液和胶体液均可用于日间手术患者围术期输液[32-33],晶体液推荐使用平衡盐溶液[34]。

建议:对于低、中风险手术的患者,采用非限制性补液;对于老年、经治疗后病情稳定的ASA III级患者,推荐使用目标导向的液体管理策略。

证据等级:

推荐强度:强烈推荐


4.体温管理

术中低体温可增加切口感染风险、诱发凝血功能障碍、影响机体药物代谢、延迟麻醉苏醒[35]。避免术中低体温可以降低平均住院时间、减少围术期心血管事件发生率及死亡率[36]。术前应评估患者是否存在低体温风险,监测并记录患者体温,保持患者温暖直至安全转运至手术间。对于全身麻醉手术/麻醉时间>30min的患者,术中进行体温监测并予主动保温至患者体温≥36℃。术中保温措施包括采用压力暖风毯、输注液体加温至37℃、加温液体冲洗等。术后监测并记录患者体温,维持患者体温≥36℃[37]。

建议:推荐围术期常规监测体温,及时处理出现的低体温。

证据等级:

推荐强度:强烈推荐


5.鼻胃管及导尿管留置的管理

择期手术中不推荐常规留置鼻胃管减压。与放置鼻胃管相比,未放置鼻胃管的患者术后胃肠功能恢复快[38]。导尿管的留置不仅影响患者活动,同时增加尿路感染几率[39]。日间手术患者术中不推荐常规放置导尿管。

建议:日间手术不常规放置鼻胃管及导尿管。

证据等级:

推荐强度:强烈推荐


三、日间手术ERAS:术后部分


1.疼痛管理

麻醉科医师、外科医师及护理人员组成的围术期疼痛管理团队在疼痛治疗方面发挥重要作用。围术期疼痛管理的目标包括良好的镇痛效果,较少的并发症和不良反应,维护器官功能和获得较高性价比。ERAS方案中的疼痛管理采用预防性镇痛和多模式镇痛策略,并贯穿术前、术中及术后[40-41]。

术前镇痛管理:术前评估(评估医疗和精神合并症、合并用药情况、慢性疼痛病史以及药物滥用情况);为患者提供镇痛教育;让患者学会使用VAS评分;术前可给予患者口服非甾体抗炎药(Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs, NSAIDs)以减少术后阿片类药物的用量和减轻术后疼痛;不推荐在术前给予患者阿片类药物[41]。

术后镇痛管理:采用多模式镇痛模式。术后镇痛的管理要点包括:

① 术后镇痛药物首选口服用药,尽量避免肌注给药;

② 预防性使用对乙酰氨基酚或NSAIDs;

③ 弱阿片类药物主要用于轻、中度急性疼痛的治疗;强阿片类药物可用于中、重度疼痛治疗;对于内脏痛明显的患者可考虑使用 κ 受体激动剂

[42-44];

④ 推荐加巴喷丁、普瑞巴林、氯胺酮、利多卡因、右美托咪定等作为多模式镇痛的一部分[45-49];

⑤ 评估疼痛治疗效果,并相应地调整治疗计划;对于接受阿片类药物治疗的患者,监测不良事件,并予相应处理[41]。

除药物治疗外,对于行开腹手术的患者,切口局部浸润麻醉、腹横肌平面神经阻滞可有效缓解术后疼痛[50];对于关节置换手术患者,局部浸润镇痛可缓解术后疼痛,有益术后功能锻炼[51];对于行上、下肢手术的患者,区域神经阻滞可提供良好的术后镇痛[52]。

建议:采用多模式镇痛策略。

证据等级:

推荐强度:强烈推荐


2.术后恶心呕吐的预防及治疗

术后恶心呕吐严重影响患者的术后康复,高风险人群PONV  发生率高达

80%[53]。推荐使用Apfel简易风险评分[54]来预测日间手术患者发生PONV的风险(见附件2)。根据相关风险因素将患者分为低危(具备0-1个危险因素)、中危(具备2或3个危险因素)及高危(具备>3个危险因素)人群。

目前预防PONV最为简单可靠的方式为多模式预防,其中包括非药物预防与药物预防[53]。非药物预防主要通过降低基线风险来减少PONV发生率,具体措施包括:可区域麻醉的尽量避免全麻、优先使用丙泊酚避免使用挥发性麻醉药、避免使用笑气、阿片类药物使用量最小化、术前禁饮时间尽可能缩短、术中充分补液等[53]。

药物预防:对于PONV低、中危风险患者,采取1-2种干预措施;对于PONV高风险患者,考虑采取降低PONV基线风险的策略,同时建议采用联合治疗(≥2种干预措施)和多模式治疗预防(见附件3)。对于未接受预防性药物治疗或者预防性治疗失败的PONV患者,应给予止吐药治疗,且应选用与预防性用药药理作用不同的药物(见附件4)。

建议:减少发生PONV的基线风险因素;低、中危患者采用1-2种干预措施; 高危患者采用联合止吐和多模式止吐策略。

证据等级:

推荐强度:强烈推荐


3.术后早期下床及术后锻炼

术后早期下床活动可促进呼吸、胃肠道、肌肉等多系统的功能恢复,可有效的预防肺部感染、下肢深静脉血栓形成等术后并发症[55]。建议术后清醒即刻可半卧位或适当床上活动,无需去枕平卧。

建议:推荐术后清醒即可半卧位或适量在床活动,无需去枕平卧。

证据等级:

推荐强度:强烈推荐


4.改善睡眠质量

术后睡眠障碍是患者术后面临的常见问题。术后睡眠障碍与谵妄、疼痛及围术期心血管事件等密切相关[56-58],严重影响患者的术后康复。术后疼痛、环境因素如护理人员的干扰、光线、噪音等是影响睡眠的重要因素[59]。围术期心理干预、完善的术后镇痛、舒适的睡眠环境(避免强光、噪音)等措施可有效改善术后睡眠[57, 60],促进患者快速康复。

建议:推荐通过围术期心理干预、完善术后镇痛、保证舒适的睡眠环境等手段改善睡眠质量。

证据等级:

推荐强度:强烈推荐


5.离院标准

麻醉医师和外科医师共同评估患者是否可以离院[5]。改良Aldrete评分9分以上方可离开麻醉后监测治疗室(Postanesthesia Care Unit, PACU)(见附件5)。麻醉后离院评分(Postanesthesia Discharge Score, PADS)≥9分方可离院(见附件6),达不到标准则转入普通病房。

建议:改良Aldrete评分9分以上可离开PACU,PADS≥9分方离院。

证据等级:

推荐强度:强烈推荐


6.术后随访

患者出院后24h内应进行术后随访。如患者有需要,应延长随访时间。如患者出现麻醉相关并发症应麻醉科门诊随诊[5]。

建议:患者出院后24h内进行术后随访。

证据等级:

推荐强度:强烈推荐



《成人日间手术加速康复外科麻醉管理专家共识》编者名单

(供黄主委参考)

编写组组长:

马正良(南京大学医学院附属鼓楼医院)、黄宇光(北京协和医院)

执笔者:

顾小萍(南京大学医学院附属鼓楼医院)、仓静(复旦大学附属中山医院)

编写组成员:

郭曲练(中南大学湘雅医院)、李天佐(首都医科大学附属北京世纪坛医院)、薛张纲(复旦大学附属中山医院)、闵苏(重庆医科大学附属第一医院)、王国年(哈尔滨医科大学附属第三医院)、张铁铮(北部战区总医院)、吕蕴琦(郑州大学第一附属医院)、杨瑞(陕西省人民医院)、刁玉刚(北部战区总医院)、周海燕(浙江大学医学院附属邵逸夫医院)、苏跃(首都医科大学附属北京世纪坛医院)、刘子嘉(北京协和医院)、钱玥(南京大学医学院附属鼓楼医院)、侯百灵(南京大学医学院附属鼓楼医院)



附件1睡眠呼吸暂停综合征筛查量表——STOP-Bang量表

附件2术后恶心呕吐危险因素评分——Apfel简易风险评分

附件3 常用预防术后恶心呕吐药物的使用剂量和时间

附件4 与风险相关的术后恶心呕吐预防策略

附件5改良Aldrete评分


附件 6 麻醉后离院评分标准(Postanesthesia Discharge Score, PADS)


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