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Anaesthesia述评 | 神经阻滞的未来:不只属于“行家里手”

储勤军,王海涛

2019-08-05 09:44阅读 376


  译者前言
       丹麦学者Kehlet于1997年首次提出ERAS(加速康复外科)的理念,20余年来ERAS理念迅速在全世界推广普及。围术期多模式镇痛是ERAS理念的重要组成部分,传统的镇痛方案是以阿片类为基础的普适性镇痛方法(one size fits all)(Eur J Anaesthesiol 2016; 33: 160-171), 2005年Kehlet再次提出:“Procedure Specific postoperative pain managemenT (PROSPECT) 基于手术类型的镇痛管理” 理念(Anesthesiology Clin N Am, 2005.23: 203-10),强调以“神经阻滞技术”为基础的“低阿片类、去阿片类”镇痛方案,因此,神经阻滞应该成为麻醉医生的一门普及性的技术。面对当前剧增的新型神经阻滞方法,来自英、美的Turbitt LR、Mariano ER和 EI-Boghdadly K 等三位学者在2019年7月3日在线出版的Anaesthesia上以述评形式撰文指出:“神经阻滞的未来——不只属于行家,而应当普及化,让更多的患者受益!对当前日益推崇的追求新奇的神经阻滞方法的学术环境提出批评,同时提出目前我们应当普及神经阻滞的解决方案:3步走战略。”我们相信本文会对神经阻滞技术的普及产生重要的推动作用!可以预见在不远的未来,神经阻滞(包括切口局部麻醉)将100%覆盖外科手术,将极大改善患者的镇痛效果,最终提高医疗质量!为此,我们特翻译此文,供大家参考,错误之处,敬请指正!



神经阻滞的未来:不只属于“行家里手”


译者、单位:储勤军1  王海涛2  张伟2

[1]郑州市中心医院麻醉与围术期医学科  

[2]郑州大学第一附属医院麻醉与围术期医学部


“自作聪明的傻子总会把简单的事情搞得庞大和复杂,而化繁为简则需要一点点天分和更多的勇气”——爱因斯坦


爱因斯坦的矛头直指目前困扰当代医学很多方面的一种潜意识行为模式:复杂性偏倚(这种观点认为:越复杂越好)。超声引导促进了神经阻滞技术快速发展,尤其是筋膜平面阻滞技术。很多阻滞方法仅存在筋膜层次的细微差别,却被赋予一个个精巧的缩称。很多神经阻滞的发烧友们竭力开发新颖而复杂的神经阻滞方法,希冀给患者提供最好的临床治疗。然而同时也导致了临床医生过度关注一些新的未经证实、研究质量粗劣、效果尚不确切的神经阻滞技术。这种以“热情为本”的实践可能取代证据的积累,并被大量的案例报道和草率粗劣的研究所推动。一些作者热衷于首次报道这些新技术,投送的期刊也深悉这些文章会增加引用率。但我们应该关注的是:剧增的新型神经阻滞方法正在极大地影响着我们的日常神经阻滞实践。


以一例老年肋骨骨折为例,以往镇痛方法包括:硬膜外或胸椎旁阻滞,现在普通的麻醉医生会采用竖脊肌、肋间、横突中点、后椎板、菱形肌-肋间-下锯肌和前锯肌平面等神经阻滞技术。在目前日益繁忙的临床医疗背景下,尤其是当前缺乏各种阻滞技术方法的临床比较证据,如何区分各种阻滞技术的解剖定位、进针途径和超声下的针尖位置之间的差异?


“乱花渐欲迷人眼”,这一趋势势必拉开神经阻滞专家与普通麻醉医生(神经阻滞普及者)之间的差距。只有少数麻醉医生(专家)能够真正理解和常规实施这些神经阻滞,其余麻醉医生(普通麻醉医生)则认为神经阻滞过于复杂而望而却步。很多人会采用自己更顺手的麻醉或镇痛方法而完全避免实施神经阻滞。世界范围内,病人接受神经阻滞治疗将普遍减少,因此,可能需要改变策略使得广大患者受益于神经阻滞。此外,越来越多人意识到神经阻滞技术在日间手术方面的益处,正如最近的指南声明那样:所有麻醉医生都应熟练掌握神经阻滞技术。


基于这些事实,神经阻滞学术圈有些过分强调神经阻滞技术的创新,这些创新依赖于对解剖细节的精确掌握,而这些方法仅有少数麻醉医生能够掌握。诚然,每一位研究者都想开创一种能够改变现代医学的神经阻滞技术,但研究如何让患者从神经阻滞中获益更大,以及让神经阻滞技术可持续发展,似乎更有意义。因此,从“以病人为中心”角度思考一些棘手的问题:我们真的需要更多的神经阻滞技术吗?我们应如何充分利用现有的神经阻滞技术?


迈入十字路口的神经阻滞

在临床实践中,对待一些新技术,我们认为理性的做法应该是吸收而不是排斥。作为神经阻滞的团体,我们必须思考该如何让更多麻醉医生融入常规神经阻滞实践中;神经阻滞必须从“新奇感”向作为围术期管理的核心部分转变。但面对更多的患者人群时,我们该如何增加神经阻滞的可获得性和公平性?就像把气道管理、液体管理及新推荐的全凭静脉麻醉(TIVA)等作为麻醉医生核心掌握的能力一样,我们该如何将基础的神经阻滞技术融入到所有麻醉医生核心胜任力中?


为此,我们提出3条核心建议来积极推广将神经阻滞技术惠及更多患者。(图1)






图1:推广神经阻滞技术3个关键步骤:挑选性价比高的神经阻滞技术、推广该技术、临床实施


     几种“广谱”神经阻滞技术的普及
     围术期疼痛管理从多模式镇痛开始,神经阻滞为其中重要组成部分,推广普及能够覆盖大多数外科手术的少数几种神经阻滞技术能够使更多的患者受益。对大多数患者来说实施特定手术,一种常用的神经阻滞方案(方案A)就可满足该手术,只有在少数情况下,麻醉医生需要备用神经阻滞方案(方案B)来应对。普通的麻醉医师只需重点掌握少数几种神经阻滞(神经阻滞方案A)就能应对各种手术镇痛,如果失败可辅助采用目前一线麻醉药和多模式镇痛策略来完成。神经阻滞亚专业医生应具备扎实的神经阻滞B、C、D方案涉及的技术,以应对各种病人及病情变化。通过严谨的临床研究挑选合适的神经阻滞技术基本组合(神经阻滞方案A),以改善预后、提高效率、增加患者的获得性和减少差异性。特别需要注意的是,挑选这些神经阻滞组合的目的是为更多患者提供最好的医疗服务。因此,需要在改善患者预后和利于“非神经阻滞亚专业医生”常规实施神经阻滞技术两者之间寻求平衡。尽管充满争议、需要修改或重新挑选组合,我们提出了一个初始的神经阻滞组合的例子供大家参考。这一套神经阻滞技术不是针对经验丰富的神经阻滞专家,其目标是为那些神经阻滞新手提供少数能满足大多数手术镇痛的基本阻滞技术,从而改善整体医疗质量。神经阻滞实际操作技能亦可逐步提高,掌握基本神经阻滞技能利于学习更多其他神经阻滞技术。值得注意的是,我们推荐所有基本神经阻滞技术都应建立标准化超声引导操作流程。


表1:推荐的几种高价值超声引导的基本神经阻滞技术

解剖位置 方案A(基本阻滞) 方案B/C/D (高级阻滞)
上     肢

肩部 肌间沟臂丛阻滞 上干阻滞,腋神经联合肩胛上神经阻滞
肩部以下 腋路臂丛阻滞 锁骨下或上神经阻滞
下     肢

髋部 股神经阻滞 髂筋膜阻滞,腰丛阻滞
膝部 隐神经阻滞 股神经+IPACK阻滞
足及踝部 腘窝坐骨神经阻滞 踝部阻滞,近端坐骨神经阻滞
躯      干

胸壁 竖脊肌阻滞 胸椎旁,前锯肌,PECS阻滞
腹中线 腹直肌鞘阻滞 腰方肌阻滞

     神经阻滞技术入门和持续发展的能力
     普及有广泛适应症的基本神经阻滞技术是保证大范围开展神经阻滞的重要一步。这一步需要完成神经阻滞技术所需的最低标准培训,从而保证有经验的麻醉医师在掌握和提高这些神经阻滞技能所需的模拟工具可用性、以及在质量方面进行改革。
提高基本神经阻滞操作技能绝非一夜之功,我们必须解决当前培训课程方面的不足。美国的麻醉住院医师培训项目要求毕业时完成40例外周神经阻滞,而对具体需要完成哪些神经阻滞或需要重复训练多少例均没有具体要求。根据当前住院医师神经阻滞培训课程目录,住院医师可以经历40例不同神经阻滞而达到最低标准。英国皇家麻醉学院高级培训课程将神经阻滞归类为普通培训单元中非必需项目,即“一般培训项目”。在普通培训单元中,培训学员要求完成14个一般培训亚专业中9个,其中3个为必修项目:气道管理、围术期医学和呼吸心跳骤停管理。因此,在高级培训结束时,培训学员既得不到神经阻滞能力的任何评估;也不能完成神经阻滞培训单元中的一般培训项目(即:至少一例上肢神经阻滞、一例下肢神经阻滞和一例胸段硬膜外阻滞的最低标准)。
     神经阻滞基本技能的掌握也不同程度受到科研环境的影响,目前的科研主要关注新技术,而不是探索如何更好或更方便的教学和掌握神经阻滞基本技能。
     神经阻滞的实际技能可分为两个主要部分:超声-解剖知识、针-探头协调操作。前者可利用多种教科书或多媒体平台来学习,然后再接触病人。后者可通过神经阻滞仿真模型来培训。在接触病人之前学习掌握这些技能,避免术前一些时间紧迫的负面学习体验:术前外科医生在你面前晃悠(术者急切希望开始手术,增加了你的学习心理压力)。理想情况下,大多数的神经阻滞培训应在手术室外进行。
     实现这一目标最大障碍之一是当前神经阻滞模拟技术尚缺乏真实性、有效性和可用性。伴随技术不断进步,无疑会得到改善。当前,最真实的神经阻滞模拟仍然是尸体标本;与可长久使用的重复穿刺模型相比,该培训不是所有人均能轻易获得,另外它还是高昂成本的一次性课程。
     此外,神经阻滞可持续发展仍然面临挑战。对大多麻醉医师来说,实现这一目标最具临床意义和最实用的方法就是需要常规掌握少数几项基本神经阻滞技术(表1)。
     将神经阻滞应用于临床实践
     当每个麻醉医师突破自身知识壁垒时,我们不仅要扫除神经阻滞进入临床实践最后障碍,而且还要解决神经阻滞在日常临床实践中的系统和文化问题(表2)。我们可以通过改善研究质量,提高神经阻滞就医体验以及改善总体治疗质量方面来克服这些障碍,与此同时,神经阻滞技术也得到掌握和提高。


表2:普及神经阻滞的潜在障碍

内在阻力 外在阻力
知识
能力缺乏 时间压力
认识缺乏 资源缺乏
态度
缺乏对病人获益统一认识 医疗机构限制
缺乏实用性信念 成本考虑
认为增加负担
认为缺乏成本效益
挑战自主性


我们还必须找到一种务实和客观标准来评价每种神经阻滞技术的总体价值,如最近由Mudumbai等人描述的方法。有很多因素决定一项具体神经阻滞技术的预期价值,包括:质量、成本、整体容易度、操作难度,以及这些因素在不同麻醉实践和医疗机构环境条件下的差异。质量指标可能涵盖病人的体验、术后早期的结局指标和长期结局,如持续术后疼痛。成本包括:住院日、手术效率和取消手术天数、恢复时间及术后再入院率。整体容易度应考虑实际因素如操作时患者体位和操作时间。操作难度是指实施神经阻滞技术的难度和重复性。


如前所述,与TAP相比,腰方肌阻滞操作效率和难度的评价上偏低,但结局评价上偏高;与竖脊肌阻滞(ESP)相比,胸椎旁阻滞镇痛效果更好,但操作难易度高;股神经联合坐骨神经阻滞较收肌管阻滞具有更好镇痛效果,但在早期活动、操作效率和难易度方面较后者劣势。


因此,对于一种具体外科手术,应根据围术期总体治疗价值来对神经阻滞组合方式进行客观评价,这样可以帮助忙碌的临床医师从各种不同神经阻滞技术产生的大量的异质证据中进行筛选,也为研究人员提供关注点,并定期更新所获得的最新证据。话虽如此,目前仍然缺乏在围术期实践中神经阻滞对病人体验、病人报告结局指标和总体治疗价值等方面影响的研究。推动这一领域的前进仍需要扎实严谨的科学研究:高质量和充足检验效能的研究--将神经阻滞的有效性与以临床意义和以病人为中心为结局的既定标准相比的研究。


总之,尽管目前和未来都需要开发和掌握新的神经阻滞技术,但以更加务实的态度来推广基本的神经阻滞技术可能更有利于我们的患者。神经阻滞的研究和培训需要仔细来挑选少数几个具有“高价值”的多用途的神经阻滞技术,并掌握和普及这些技术,在临床实践中进行推广实施。神经阻滞不是量子物理,也不应该是量子物理(注:并非高大上,要接地气,要普及)。我们应该从“为少数麻醉医师(神经阻滞专家)设计很多神经阻滞技术”向“为大多数麻醉医师(普通麻醉医师)设计少数几个神经阻滞技术”的观念转变。神经阻滞应该从理想化的亚专业变成为所有麻醉医生可掌握的核心能力(注:像气道、心肺复苏一样)的组成部分。


原文:Turbitt LR, Mariano ER, EI-Boghdadlyk. Future directions in regional anaesthesia: not just for the cognoscenti. Anaesthesia. 2019 Jul 3 [Epub ahead of print]
-END-



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