EN
基层专栏
综述 | 术后恶心呕吐的危险因素与防治的研究进展

麻醉安全与质控;王巧萍;李景,王晓辉

2019-09-18 14:46阅读 292

【摘要】术后恶心呕吐(PONV)是一种影响患者术后恢复的常见并发症,近年来虽然采取了许多防治措施,发生率仍然高达21%。导致PONV的危险因素有很多,主要有患者因素、麻醉因素和手术因素,防治措施主要以药物治疗为主,辅以中医中药的针刺和穴位按压、心理护理等。本文就PONV的危险因素和防治研究进展进行综述,以期为今后进一步研究PONV的影响因素和有效防治措施提供参考。

【关键词】术后恶心呕吐(PONV); 危险因素; 防治措施; 护理干预


术后恶心呕吐(postoperation nausea and vomiting,PONV)是一种发生于术后的胃肠功能紊乱,主要发生在术后6 h或24 h内,少数患者可持续到 3~5 d。有研究报道[1] ,各种类型手术PONV发生率为20%~37%,大手术发生率达35%~50%,对于高危患者,发生率可达80%[2] ,其中妇科手术属于发生率较高的手术种类。近年来,在采取了许多防治措施的情况下,PONV的发生率仍然高达21%。

PONV轻者会影响术后休息,造成患者严重不适和心灵创伤; 重者可导致脱水、水电解质失衡、切口裂开,误吸和吸入性肺炎,这些不良影响增加了患者的痛苦和医疗费用。国外有学者调查患者对术后常见10种不良反应的忍受程度的排序,结果显示呕吐和恶心分居第1位和第4位,疼痛位居第3位[3] 。由此可见,PONV是影响患者术后恢复的一个重要因素,亟需进一步解决和改善,以减轻患者病痛,适应目前舒适化医疗服务的需求,加速术后康复。现将近年来关于PONV的发病机制、影响因素以及防治措施现状综述如下,以期为今后进一步研究PONV的影响因素和有效防治措施提供参考。


1 PONV发生的可能机制 


PONV是一种原因复杂的生理现象,涉及中枢及外周受体机制; 同时恶心和呕吐也是机体抵御摄入毒物的重要防御机制。恶心是与呕吐意识相关的主观不愉快感,呕吐是一种强力将胃肠内容物从口腔驱出的动作,属于一种复杂的保护性反射,通过呕吐可以排出胃内的有害物质,但长期呕吐会造成体内水、电解质和酸碱失衡。呕吐反射过程由3个部分共同完成: 感受器传入冲动、中枢整合和运动信息传出。


1.1 感受器传入冲动

机械和化学的刺激作用于舌根、咽部、胃肠、胆囊胆管、泌尿生殖器官等处的感受器,通过迷走和交感神经的感觉纤维、舌咽神经及其他神经传入冲动到呕吐中枢。视觉和内耳前庭位置发生改变时,也可引起呕吐。腹腔内脏传入系统一般存在着机械感受器和化学感受器2种感受器,前者可被胃肠道的舒缩运动激活,后者感知手术或毒物刺激下的消化道内环境变化,通过肠嗜铬细胞释放神经递质刺激迷走神经和内脏神经末梢传入冲动至延髓内的呕吐中枢或化学感受器触发区。


1.2 中枢整合

呕吐中枢位于延髓外侧网状结构的背外侧缘,主要接受大脑皮层、咽喉、泌尿生殖器官、消化道和前庭迷路系统、痛觉以及化学感受器触发区的神经传入刺激,从而引起恶心呕吐; 颅内压增高(脑水肿、肿瘤等情况)也可直接刺激该中枢引起呕吐反射,呕吐中枢在结构上和功能上与呼吸中枢、心血管中枢均有密切联系,它能协调这些邻近中枢的活动,从而在呕吐时产生复杂的反应。另一个中枢整合部位为第四脑室腹侧面极后区的化学感受器触发区(chemoreceptor trigger zone,CTZ),位于延髓呕吐中枢附近,血液和脑脊液的多种化学信号如5-HT受体、阿片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受体激动剂等是通过刺激该区域,再由该区域发出神经冲动兴奋呕吐中枢引发恶心呕吐反射,但其自身并不能直接引起呕吐。


1.3 运动信息传出

呕吐中枢发出的冲动通过迷走神经、交感神经、膈神经和脊神经[4] 传至胃、小肠、膈肌和腹壁肌等处引发呕吐。传出神经递质有: 5-羟色胺、多巴胺、组胺、胆碱和神经激肽等。


2  PONV相关的危险因素  


PONV是多因素相关的术后并发症,由于发病机制仍不十分清楚,因此,评价PONV的危险因素对其预防和治疗具有十分重要的意义。目前按其来源分为患者、麻醉和手术相关因素[5-6]。


2.1 患者相关因素

诸多研究表明,女性、无吸烟史、PONV史和晕动症史、肥胖、3岁<年龄<50等患者PONV发生率高。从发生年龄来看,3岁以下儿童和50岁以上发病率低。从性别来看,青春期前男女发生率无差异,成年后女性发生率是男性的3倍,但80岁以上发生率明显下降,提示可能与血清促性腺激素水平变化和种类有关[6] 。研究表明非吸烟者发生率低,Apfel等[7] 认为可能与吸烟阻断了多巴胺受体的激活有关,而后者的激活是恶心呕吐的发病机制之一,Chimbira等[8] 则认为吸烟可以增加肝脏酶活性,尤其是细胞色素P450,加快了对毒物的降解和排泄所致,而女性吸烟者较男性少,从这一点也可以解释为什么女性较男性更易发生PONV。既往有PONV史和晕动症史患者可能呕吐阈值低故再次发生PONV的风险高,女性患者既往孕吐严重者术后发生PONV的几率极高。在临床工作中,麻醉恢复室患者发生恶心呕吐的时机常常是在推动平车进行离室转运时,这类患者往往有晕动病史,可能与此类患者前庭功能异常敏感有关。

体质量指数与PONV的发生成正相关,这是由于脂肪对脂溶性麻醉药物及挥发性麻醉气体有蓄积作用,停止后残余药物仍能缓慢进入血液导致术后副作用增加。另外肥胖患者气道困难的发生率较其他患者高,面罩加压吸氧导致胃胀气的发生率较高[6] ,而胃胀气也是直接造成PONV的一个重要原因; 肥胖患者往往合并有胆囊炎或其他胃肠道疾病,这些因素都增加了此类患者发生PONV的风险。

国内外多项研究表明[9] ,患者PONV与术前焦虑程度存在正相关,可能与焦虑导致的儿茶酚胺释放增加诱导了胃排空延迟或中枢性致呕作用有关[6] ,同时,焦虑患者术前可能存在由于紧张过度吞咽空气过多导致胃胀气,术后由于胃肠蠕动减慢更增加了发生恶心呕吐的风险。


2.2 麻醉相关因素

目前研究表明,麻醉方式、麻醉药物如吸入性麻醉药物、氧化亚氮(N2O)、阿片类镇痛药物等与PONV的发生密切相关。神经阻滞麻醉较全麻发生率低,丙泊酚复合瑞芬太尼较吸入麻醉发生率低。

诸多研究表明,麻醉药物可影响自主神经系统活动,而后者可以维持机体正常的生命活动,调节机体内、外环境的动态平衡,其主要通过调节心肌、平滑肌和腺体(消化腺、汗腺、部分内分泌腺)的活动,来应对各种内外环境对机体的刺激。自主神经系统又分为交感神经系统和副交感神经系统,二者在机能上相互拮抗,许多研究表明,通过监测心率变异度了解术中自主神经功能变化,结果显示静脉复合全身麻醉时,自主神经功能以副交感神经张力占优[10] ; 椎管内麻醉后引起交感神经阻滞,副交感神经兴奋占优,也会引起恶心呕吐的发生,特别是麻醉平面达到胸4以上时,心交感神经也被阻滞,迷走神经相对兴奋,而副交感神经兴奋时,神经末梢释放乙酰胆碱作用于胆碱能受体,可以导致PONV的发生。这或许是全麻和椎管内麻醉后PONV发生率高于周围神经阻滞麻醉的原因之一。国外有调查研究不同麻醉方式PONV的发生率比较显示,全麻>椎管内麻醉>周围神经阻滞麻醉。全身麻醉状态下自主神经活性均降低,这些自主神经功能改变会一直持续到术后数小时,呕吐前常出现恶心、流涎、呼吸急迫和心跳快而不规则等自主神经兴奋的症状,机体或许是通过这种方式反射性地提高自主神经的活性,以促进术后恢复。

阿片类止痛药物通过与阿片受体结合,在镇痛的同时还有抑制胃肠蠕动、延迟胃排空的作用,阿片类药物还可以直接兴奋延髓的呕吐化学感受器引起恶心呕吐,提高前庭的敏感性,这些原因都会导致术后恶心呕吐。


2.3 手术相关因素

手术时间延长是公认的危险因素,相关研究表明,每延长30 min,PONV的风险就相对增加60%[11] ,可能与手术时间越长麻醉使用的阿片类药物越多有关; 有研究者认为某些手术种类如颌面部手术、剖腹手术、腹腔镜手术、乳腺、斜视、整形、神经科、泌尿科手术会增加PONV的发生率[12] 。可能的原因是手术刺激引发了神经内分泌的改变,进而发生了自主神经功能失调导致了PONV。PONV的各相关危险因素总结见表1。

表1 PONV各相关危险因素

Apfel等[13]建立的简化风险评分系统基于4项高度预测恶心呕吐的风险因素: 女性,PONV的历史和/或晕动症病史,不吸烟的状态,术后使用阿片类药物,当具有0、1、2、3和4项风险因素时,PONV的发生率分别为10%、20%、40%、60%、80%。Apfel等[13]的简化风险评分可以指导临床对PONV的高风险患者进行筛查并指导麻醉方式和临床用药的选择。


3  PONV的防治措施  


3.1 药物治疗

目前对PONV的防治措施是以药物治疗为主,通过药物作用在皮层、化学触发带、呕吐中枢、内脏传入神经,阻断 5-羟色胺、多巴胺、组胺、胆碱和神经激肽受体等一个或多个受体实现的[4] 。

常用药物有5-HT3受体拮抗剂(昂丹司琼,多拉司琼,格拉斯琼,托烷司琼,帕洛诺司琼)、神经激肽-1受体拮抗剂(阿瑞匹坦)、皮质激素类(地塞米松,甲强龙)、吩噻嗪类(氯丙嗪、异丙嗪)、丁酰苯类(氟哌利多,氟哌啶醇)、苯甲酰胺类(甲氧氯普胺)、抗胆碱类(东莨菪碱透皮贴)、抗组胺类(茶苯海明),小剂量纳洛酮等。其中5-HT3受体拮抗剂是防治PONV的一线药物。

根据Apfel的简化风险评分对中到高危患者提前进行预防性用药,对于中危患者采取一种预防措施往往就可以收到良好的效果,如手术结束前使用5-HT3受体拮抗剂。由于PONV是一种复杂病理生理现象,涉及中枢神经和外周神经系统,目前尚不存在一种单一的止吐剂可以阻滞所有引起恶心呕吐的受体,对于高危患者应采取多种药物、多种模式的干预措施进行预防,将不同作用机制的止吐剂联合应用,多通道地预防PONV的发生[14] 。联合用药不仅可以优化治疗效果,还可以降低不良反应的发生。一个荟萃分析表明,地塞米松联合5-HT3受体拮抗剂可以收到更好的临床效果,被推荐为预防PONV的“最优”选择。地塞米松与氟哌啶醇联合应用也被证明比单一用药更有效[15] 。现在临床上对于高危患者采取地塞米松、5-HT3受体拮抗剂和氟哌利多三联用药,也取得了良好的效果。

上述抗呕吐药物疗效确切,但药物的不良反应也不容忽视,常见的副作用有头痛、头晕、不安、镇静、便秘、口干、视物模糊、QT间期延长、过敏反应、锥体外系反应等症状; 皮质激素类还可以导致术后血糖改变、影响术后切口愈合和增加术后感染的风险,其中抗组胺类药物茶苯海明由于其头晕和椎体外系症状临床上已经很少使用。鉴于抗呕吐药物的不良反应,临床用药需要根据病人的PONV风险程度谨慎抉择用药方案,以达到预期的疗效,尽可能避免不良反应或降至最低。

此外,选择区域阻滞麻醉,避免使用挥发性麻醉剂,围手术期间对患者保证容量和氧供需平衡,改善机体的生理状态,避免水电解质紊乱和缺氧对中枢神经系统的伤害,术后用非甾体类药物和神经阻滞进行多模式镇痛减少阿片类药物的使用等,都可以减少PONV的基线风险[1]。


3.2 非药物治疗

PONV的非药物治疗有透皮电神经刺激、催眠、生姜、中医的针刺和穴位按压等。PONV属于术后胃肠功能紊乱的一种症候,中医认为术后胃肠功能紊乱的机制是气血两虚、肝的疏泄功能不畅、脾升胃降之职失常所致,可以通过针灸、灌肠、贴敷、耳穴贴压等方法进行治疗,通过经络的传导、不同经络间的交通络属、脏腑的反应,从而促进全身气血运行和脏腑功能,使其恢复到阴阳平衡协调的状态,这些非药物治疗的疗效确切且不受手术类型和禁食的限制,已作为辅助治疗手段在临床广泛使用[16] 。

吴智琴等[16] 采用王不留行籽埋于耳穴脾、胃、脑、神门防治普外科手术PONV,一项荟萃分析[17] 表明耳穴贴压应用于胆囊切除患者时能够调节术后胃肠道功能的恢复,降低PONV发生率,但目前缺乏大样本、高质量的随机对照试验,且选取穴位时仅凭临床经验缺乏循证支持,对进行操作人员的资质未进行描述,这些都有可能会对研究结果造成影响。田华等[18] 采用含有丁香、半夏、干姜的中药止呕膏贴脐敷联合内关穴位按压治疗妇科腔镜手术PONV,均取得良好的防治效果,吴海波等[19] 比较了托烷司琼联合按压内关穴与单独使用托烷司琼治疗妇科腔镜手术后恶心呕吐的疗效,发现观察组内关穴按压的及时止吐效果明显优于对照组。

中医学认为耳穴是人体内脏器官、四肢及躯干在体表的反应点,通过抑制呕吐中枢和或双向调节胃肠功能而发挥防治PONV 的作用,穴位刺激可增加脑脊液中 β-内啡肽的释放,并增加内源性抗呕吐 μ 受体活性; 美国麻醉护理学会(AANA)在 2006年《手术后恶心呕吐防治临床实践指南》中推荐应用内关穴刺激来预防和治疗PONV[20] 。而中药敷脐疗法则通过气味入血,激发经气,疏通经络,调理气血,从而调整脏腑,达到降逆止呕之功效。

针对PONV的护理干预主要是心理护理、术前合理的胃肠道准备、术前术后饮食和活动指导、体位安置、中医中药护理等。殷维佳提出应用主题式护理套餐预防腹腔镜术后的恶心呕吐[21] 。通过术前进行心理护理缓解紧张情绪、选择合适的手术时间、术前合理的清淡饮食和高质量的胃肠道准备避免肠胀气; 术后良好的环境准备、合理安置体位、进行舒适护理、排尿护理、加强病情观察和预见性的给药护理、合理给氧、中医中药护理如按压内关穴、生姜片嚼服、薄荷油涂抹等全面全程的护理措施,降低PONV的发生率。


4 结语


由于PONV是一种多因素导致的复杂的的病理生理现象,发生PONV的危险因素涉及患者、麻醉、手术等多方面,目前针对PONV的治疗尚无单一的特效疗法,主要是通过多模式的医疗护理干预进行防治,选择防治方案时要充分考虑药物的性价比和可能的不良反应、患者的个体差异和耐受性、治疗方法的可执行性,用最小的医疗护理成本获得最优的防治效果,提高患者满意度。期待在今后的研究中进一步查找关键影响因素,如术后发生恶心呕吐是否是与手术麻醉后导致了自主神经功能改变有关?是否发生PONV的患者术前就存在自主神经活性降低的情况?对于此类患者术前是否可以通过补充营养、中医或者运动心理等干预手段全方位提升患者自主神经功能的活性以增加机体的应激储备能力?是否可以通过某种无创监测观察对比一下术后发生恶心呕吐的患者自主神经变化规律以进一步通过探讨其发生机制,进而指导临床治疗与护理,采取更有针对性的措施,同时避免过度用药和治疗,降低PONV的发生率,提升社会和经济效益。

返回列表