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临床研究 | 自制隔离架在下肢关节置换术的应用

麻醉安全与质控杂志;朱明达,梁华,冯军贤,李泽仁

2019-09-25 13:51阅读 42

【摘要】目的探讨自制隔离架在下肢关节置换手术中的应用。方法选取我院2016-01/2019-03期间在静脉快通道麻醉下行下肢关节置换术患者50例,采用单纯随机法将患者分为对照组(A组,n=25)和试验组(B组,n=25),其中男21例,女29例,年龄25~65岁,体质量指数(BMI)20.52~27.6 kg/m2,ASA分级Ⅰ或Ⅱ级。手术均在百级层流手术间内进行。测定术前2 h 静态条件下手术室沉降菌落数。A组: 使用手术床自带头架,高度铺设60 cm,宽度50 cm。B组: 使用自制关节置换手术隔离架,高度铺设180 cm,宽度150 cm。将4个培养皿放置在4个区域中,分别为: 头架或隔离架一侧的无菌手术区,无菌手术区外围; 头架或隔离架另一侧的头侧层流区,头侧层流区域外围,培养皿均在37 ℃下培养48 h,记录4组培养皿动态条件下沉降菌落个数,A组记为a1、a2、a3、a4,B组记为b1、b2、b3、b4。结果A、B 2组术前静态条件下沉降菌浓度≤0.2 cfu/30 minΦ90皿。A组: a1与a2、a4培养皿细菌菌落数比较,差异有统计学意义(P<0.05); a1与a3细菌菌落数比较,差异无统计学意义(P>0.05)。B组: b1与b2、b3、b4细菌菌落数比较,差异有统计学意义(P<0.01)。A、B 2组组间动态条件下沉降菌落数比较,a1、b1细菌菌落数比较,差异有统计学意义(P<0.01); a2、b2,a3、b3,a4、b4细菌菌落数比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。经追踪调查,A组与B组90 d内患者切口发生感染分别为2例与0例,B组感染发生率较低,二者感染率差异无统计学意义(P>0.05)。结论应用自制关节置换手术隔离架可以使下肢关节置换术手术区域更加洁净,减少手术区域污染程度。

【关键词】关节置换术; 手术部位感染; 手术室


髋、膝关节置换手术后,手术部位感染(surgical site infection,SSI)是关节置换术后最严重的并发症之一,在我国,关节置换术后医院感染率为5.3%~14.7%[1]。这一并发症常给患者带来严重疼痛,关节功能缺陷,严重的会对患者进行二次翻修手术甚至直接导致关节置换术的失败[2-3]。依据现代麻醉质量管理要求[4],每个手术间需配备1.5名麻醉医生,流动监管的高年资麻醉医师对洁净手术区域是有影响的,但目前未见对此采取有效的方法。本研究通过在百级层流手术室内安放自制关节置换手术隔离架进行积极干预,以达到减少流动监管的高年资麻醉医师通过空气传播细菌颗粒对洁净手术台的影响,减少洁净手术区域动态条件下的沉降菌落数,降低患者SSI的目的。


1 资料和方法


1.1 一般资料

本研究经医院伦理委员会批准,患者签署知情同意书。选取我院2016-01/2019-03期间在静脉快通道麻醉下行下肢关节置换术患者50例,采用单纯随机法将患者分为对照组(A组,n=25)和试验组(B组,n=25),其中男21例,女29例,年龄25~65岁,体质量45~100 kg,体质量指数(BMI)20.52~27.6 kg/m2,ASA分级Ⅰ或Ⅱ级,手术时间<3 h,术中失血量<400 mL,所有患者均为初次进行下肢人工关节置换。A组应用传统头架,于手术前铺设,其高度为60 cm,宽度为50 cm。B组应用自制隔离架,于手术前铺设,高度为180 cm,宽度为150 cm(图1A、B)。排除标准: 患者存在局部感染或存在其他易感因素(如糖尿病、类风湿性关节炎等),患者长期使用激素者,术后90 d感染病例例数。


1.2 方法

常规摆放手术室内设备,于术前30 min给予患者头孢呋辛钠1.5 g/100 mL (0.9%)生理盐水静滴(生产厂家: Esseti Farmaceutici S.r.l,0.75 g/支,注册证号H20130560)行预防性抗生素治疗。A组: 患者入室,实施静脉快通道麻醉,诱导平稳后,常规放置手术床自带头架(高度60 cm,宽度50 cm),垂直肋缘下放置,妥善摆好体位,手术区域常规消毒,在铺设无菌单布时,外科医生与器械护士共同将头侧最后一层无菌中单铺设覆盖于头架上。B组: 患者入室,采用同样方法实施静脉快通道麻醉,诱导平稳后,放置自制隔离架(高度180 cm,宽度150 cm),垂直肋缘下放置,妥善摆好体位,手术区域常规消毒,在铺设无菌单布时,外科医生与器械护士共同将头侧最后一层无菌中单悬挂于隔离架挂钩上,向上形成立体无菌屏障,隔离无菌手术区一侧与麻醉医生一侧。手术开始,手术操作者均为骨关节置换经验>10年的外科主任医师且手术操作流程、手术人员及服装均无差异; 术中使用假体无菌检验均合格(生产厂家: 德国林克公司); 手术器械均在医院消毒供应室消毒,符合无菌要求。麻醉医生均为同一组麻醉医生; 巡回护士以及器械护士均为同一组护士; 在同一百级层流手术室内进行。其中,外科手术医生、麻醉医生、巡回护士以及器械护士不存在局部感染或其他系统性感染。


图1 自制隔离架实物图片


1.3 菌落采样与检测分析

由医院感染控制科进行定期采样,术前2 h测定百级层流手术室静态沉降细菌浓度。

由麻醉科质量控制监督员(经正规培训并取得相应资质)对手术中采样的培养皿进行摆放,测定在手术中不同区域动态条件下细菌浓度,并送医院感染控制科培养。放置方法及区域具体如下: 在手术开始前,手术医生站立于各自位置,于室内无人员走动、切皮前贴无菌贴膜时,分别在头架或隔离架一侧: 无菌手术区,无菌手术区外围; 头架或隔离架另一侧头侧: 头侧层流区,头侧层流区域外围放置4个直径为90 mm的培养皿,放置高度均高于手术台。培养皿均倾斜30°并持续暴露30 min,之后在37 ℃ 恒温培养箱(电热恒温培养箱,HH·B11·500-BS-Ⅱ,上海跃进医疗器械有限公司)中培养48 h。观察并记录以上培养皿细菌菌落数,A组记为a1、a2、a3、a4,B组记为b1、b2、b3、b4。


1.4 观察指标

两组静态条件下培养皿沉降菌浓度; 2组动态条件下培养皿沉降菌落数。随访患者术后90 d内SSI例数。


1.5 统计学处理

采用SPSS 25.0软件对数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用 x±s表示; 计量资料不符合正态分布采用中位数(四分位数间距)表示; 计数资料采用率或构成比表示。符合正态分布的2组间计量资料比较采用两独立样本t检验; 不符合正态分布的2组计量资料比较采用非参数Mann-Whitney U检验; 计数资料比较采用Fisher确切概率法 χ2检验; 配伍组设计计量资料比较采用非参数Friedman检验,组间两两比较采用Bonferroni法。P<0.05为差异有统计学意义。


2 结果


2.1 两组患者一般资料比较

两组年龄、性别、BMI以及手术种类等基线资料相同,差异无统计学意义(P>0.05,表1)。


表1 两组年龄性别BMI以及手术种类等一般资料比较 (n=25,x±s)

 


2.2 两组静态沉降菌浓度比较

A、B 2组所用百级手术室,经测定其静态沉降菌浓度≤0.2 cfu/30 minΦ90皿。


2.3 两组动态条件下组内以及组间培养皿动态沉降菌落数比较

A组不同区域培养皿动态沉降菌落数组内比较,a2和a4菌落数明显高于a1(P<0.01); B组不同区域培养皿动态沉降菌落数组内比较,b2、b3和b4菌落数明显高于b1(P<0.01)。A、B 2组动态条件下沉降菌落数中,a1和b1细菌菌落数比较,差异有统计学意义(P<0.01); a2、b2,a3、b3,a4、b4细菌菌落数比较,差异均无统计学意义(P>0.05,表2)。


表2 同一区域A、B组培养皿沉降菌落数组间比较  [n=25,x±s]


2.4 两组患者90 d内手术切口感染发生率比较

经追踪调查,A、B 2组患者90 d内切口发生感染分别为2例、0例,2组感染率差异无统计学意义(P>0.05)。


3 讨论


在我国,随着不断加重的人口老龄化趋势,需要进行髋、膝关节置换手术改善生活质量的人群在不断增加,术后并发症给患者带来很多困扰[5-6]。SSI作为关节置换术最严重的术后并发症之一,常给患者带来患肢疼痛畸形、功能缺陷,使患者生活质量严重下降,延长患者的住院时间,增加患者的住院费用,加重患者的经济负担[7-8]。感染严重者,将发生灾难性的后果[9]。最近,从麻醉方向入手,也开始重视麻醉质量管理对SSI的影响[10]。本研究则采用自制隔离架进行有效积极干预,可以改变麻醉医生侧通过空气传播细菌颗粒对无菌手术区的影响。

本研究中,A、B 2组中各4组培养皿的静态沉降菌浓度≤0.2 cfu/30 minΦ90皿,符合国家关于百级层流洁净手术室用房标准(医院洁净手术部建筑技术规范GB 50333-2013)。说明本试验所使用的百级手术室环境均达标,手术室层流环境未对试验结果造成影响。

A组不同区域培养皿动态沉降菌落数组内比较不同。两两比较(P值调整后)示: a2和a4菌落数明显高于a1。说明A组层流下区域中,无论是无菌手术区,还是头侧层流区,其二者洁净程度均高于层流外围区域,百级层流手术室的使用可以提高层流区域下的洁净程度。但层流区域下的无菌手术区和头侧层流区比较差异无统计学意义,说明二者的洁净程度并没有因手术床自带的窄小头架的搭设而发生影响,自带头架的搭设没有减少头侧层流区域通过空气传播至无菌手术区域的细菌颗粒数。

B组不同区域培养皿动态沉降菌落数组内比较不同。两两比较(P值调整后)示: b2、b3和b4菌落数明显高于b1。说明B组无菌手术区域相对其他3个区域洁净。尤其是无菌手术区对比头侧层流区(即b1与b3的)比较差异有统计学意义,说明通过搭建自制关节置换手术隔离架可以减少头侧层流区域通过空气传播至无菌手术区域的细菌颗粒数,使无菌手术区更为洁净。

A、B  2组动态条件下沉降菌落数中,a1、b1细菌菌落数比较,差异有统计学意义(P<0.01); a2、b2, a3、b3, a4、b4细菌菌落数比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。说明通过搭建自制隔离架可以使无菌手术区更为洁净,较普通的手术床自带头架,其可以明显的减少麻醉医生侧通过空气传播细菌颗粒对无菌手术区的影响。

影响关节置换术SSI的因素常被人为分为术前因素,术中因素以及术后因素[11-12]。术中因素中,手术室的质量对SSI影响较大,通常手术室环境的质量由硬件设施、其系统的结构特点和医护人员的管理、行为所决定[13]。为提高手术室的质量,采取了多项措施,如使用百级层流手术室[14]、术中严格控制人员流动[15]、定期对净化设备进行检测及消毒,保证空气净化质量[16]、严格执行无菌操作等,以此降低关节置换手术术后SSI的发生率。有研究认为,在现代消毒灭菌严格的外科手术过程中,手术室工作人员的行为是主要的污染源,其可能将细菌颗粒通过空气传播至洁净手术区域[17]。因此,有研究通过改变手术室工作人员外科服饰,以达到减少感染的目的[18]。在行关节置换术的手术间内,手术医生、器械护士以及巡回护士的行为通常较为固定,依据现代麻醉质量控制,要求每个手术间设置1.5名麻醉医生[4],以确保患者安全,平稳的渡过围麻醉期。流动监管的高年资麻醉医生不同于相对固定的手术医生、器械护士以及巡回护士,其自身携带的细菌颗粒可通过空气传播至无菌手术区域[19-20],空气传播是立体而非平面的,手术床自带头架高度有限,通常设置为距手术床平面30~50 cm,仅起到支撑无菌区域,显露患者头侧的目的,其不能有效的阻止细菌颗粒经头架以上的区域,通过空气传播进入无菌手术区,那么,流动监管的高年资麻醉医师就可视为手术室内环境中导致SSI的感染源。在百级层流手术室内,安放自制隔离架,铺设纵向的无菌单布,其距离手术床平面高度为130 cm,并且宽度可调节,其作用加大了立体空间纵向的无菌高度,从立体空间上隔离出了头侧层流区以及无菌手术区,从而减少了流动监管的高年资麻醉医师通过空气传播细菌颗粒对洁净手术台无菌程度的影响。而手术区域的无菌程度直接影响着关节置换术后SSI的发生。最后,通过对行髋、膝关节置换手术患者术后90 d SSI情况的追踪调查,试验组的感染例数为0,对照组的感染例数为2,但由于影响SSI的因素较多,该试验说明安放自制隔离架可以减少手术区域的无菌菌落数,提高手术区域无菌程度,自制隔离架的应用可以作为减少SSI发生的一个因素,但是否为决定性因素,尚待进一步研究。

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