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美国圣路易斯华盛顿大学Barnes-Jewish Hospital参访 课程内容总结及评述

2019-10-16 16:00阅读 106

我们结束了在美国费城Hospital of the University of Pennsylvania (HUP)和Children,s Hospital of Philadelphia(CHOP)的参访学习,在王国林教授的带领下又马不停蹄地赶往下一个参访地-----美国圣路易斯华盛顿大学Barnes-Jewish Hospital。圣路易斯位于美国中西部,比邻密西西比河和密苏里河,华盛顿大学便坐落于此,是美国25所“新常春藤”成员之一,2017USnews世界大学排名第26位,历史上共有25位诺贝尔奖得主在此学习或从事教学研究工作,其医学院尤其负有盛名,Barnes-Jewish Hospital是华盛顿大学附属医院之一,也是美国中西部最大的一家医院,2016年度美国医院综合排名第十位。华盛顿大学麻醉系在前任系主任Evers教授的带领下,无论在临床、科研和教学上均为美国之顶尖水平。

2019年9月23日课程内容总结:


 

(夜幕下的Barnes-Jewish Hospital)


9月23日一早我们按照约定的地点来到医院门诊二楼的小喷泉旁,医院麻醉科的住院总医师Dr. Maranhao已经在那早早的等候并热情的接待了我们,刘前进教授尽管早上有重大手术安排,但刘教授还是抽出时间与我们会面,让我们一行深受感动。在麻醉科会议室,现任麻醉系主任Avidan教授给我们详细介绍了医院及科室的情况。Avidan教授是在今年7月1日正式接替Evers教授担任新的系主任,他对Evers教授在之前27年的工作给予了极高的评价,并坦言自己将面临很大的挑战。Barnes-Jewish Hospital麻醉科科室体系健全,包含临床麻醉、ICU、疼痛诊疗、术前评估与准备中心、麻醉控制中心、实验室和模拟培训中心等部门,拥有115间手术室,年手术量在16万例,其中肝移植100余例、肺移植100余例、心脏移植80余例;每年在各种期刊上发表论文超过100 多篇,且时有文章发表在自然(Nature)、科学(Science)和细胞(Cell) 等顶尖杂志上,2016 年系里的Kharasch教授(另一位美国医学院院士)当选为Anesthesiology 杂志的第五任主编。麻醉科有自己庞大的研究团队,其中Principal Investigator(PI)就有20人,在听完介绍之后,Avidan教授愉快的接受了我们的邀请并与我们合影留念,接下来我们学院在Dr. Maranhao的带领下参观了医院的手术室和儿童医院。


 

(学员与现任系主任Avidan教授合影)


在参访Barnes-Jewish Hospital之前要求我们提供结核和乙肝流行病学状况健康证明,要求比较严格。进入手术室之前我们常规更换手术衣,戴口罩帽子,让我们意外的是并没有要求我们更换手术区专用的鞋子,都是穿着自己的鞋子进入手术区,不得不让我们对国外医院院感控制的质量产生疑惑。进入手术区之后,随处可见的手卫生消毒液和不同规格的口罩帽子、手套以及医务人员极强的手卫生意识让我们打消了顾虑。手术区走廊放置了各种医疗设备,摆放有序,特别是困难气道处理车和恶性高热抢救车被放在走廊指定的位置,并有醒目的提示标识,方便临床使用。每个手术间的墙壁上都悬挂几只大的显示屏,方便手术医师及麻醉医师在任何角度都能观察手术进展及患者生命体征状况。每间手术间都有一台麻醉药品智能管理专柜,麻醉药品使用更加方便、管理更加科学智能化;手术间麻醉机监测配备齐全,常规进行麻醉气体监测、呼吸力学监测及肌松监测;Barnes-Jewish Hospital非常注重对手术患者的术中体温管理,常规进行围手术期体温保护。在我们参访的当天,刘前进教授有一台肝移植同时行胃减容手术,手术之复杂,难度之高,但术中只是实施了有创的动静脉监测,并没有进行输血治疗,这让我们不仅赞叹手术医师的技术精湛,更佩服国外同行对麻醉管理的精准到位。医院手术室内有专门的药房服务于手术患者,特殊保存的药品由药房通过传输系统送至手术间,更让我们惊讶的是药房的工作人员可以根据麻醉医师的医嘱配制药品,由手术间护士执行,形成三方核对并协作执行的流程,这对我们有很大借鉴意义。在Barnes-Jewish Hospital手术室里,我们还参观了Anesthesiology Control Tower(ACT),这是一项利用大数据为基础,结合人工智能,通过远程监测和报警系统,预判手术患者术中可能发生的不良事件,提醒麻醉医师给予关注与处理的麻醉信息系统。在这套系统的界面上,可以直观的看到每一个手术患者的手术进程和生命体征情况,并根据患者监测数据的变化趋势提前预判可能发生的情况,这是麻醉信息化发展的未来方向,也必将对术中麻醉精细化管理提供更科学的方法。


 

(参观Barnes-Jewish Hospital手术室)


 


 

(参观Anesthesiology Control Tower)


参观手术室之后,Dr. Maranhao又带领我们参观了圣路易斯儿童医院(SLCH)。圣路易斯儿童医院创建于1879年,是密西西比河西面历史最悠久的儿童医院,医院综合排名第七,是世界著名的儿童医院之一,50%的患者是危重症患者,新生儿、神经及呼吸专业站在国际儿科学的前沿。医院里处处给人一种温馨的氛围,医院大厅仿佛是一个童话世界,走廊两边张贴孩子们喜欢的绘画,走廊顶部还有不停跑动的小火车,橱框里还有许多各种各样的玩具吸引着他们的目光;术前准备间同样充满着各种色彩,房间的电视还会播放孩子们喜欢的动画片,孩子们在这样的环境里显得格外的放松与平静。在医院参观期间还看到一只能陪伴孩子玩乐的毛茸茸的小狗,无不体现出医院以人为本的服务理念。医院的顶楼是一个奥尔森家庭花园(The Olson Family Garden St.Louis Children s Hospital),孩子们在医院治疗期间可以在父母的陪伴下来到花园散步和享受日光的沐浴,特别是让人感动的是花园里有一张捐赠的长条凳子,上面刻有一名已故孩子的名字,表达了孩子父母对孩子的一种思恋和对医院的感恩之情。


 

(儿童医院的走廊)


 

(儿童医院顶楼的The Olson Family Garden)


下午在儿童医院的会议室里,儿童医院麻醉科主任Dr. Sharma为我们做了一个医院儿科麻醉培训的专题讲座。医院共有15个手术间,超过25个麻醉点,每年完成18500例麻醉,医院共有床位250张,其中有67张床的NICU、24张床的PICU、12张床的CICU、配有6张床的骨髓移植间。医院麻醉科共有29名麻醉医师,尽管医师的数量不是很多,但科室亚专业很细化,主要有小儿心血管麻醉、急性疼痛管理、疼痛门诊、肝移植麻醉、困难气道、术前门诊、胎儿手术麻醉等。在美国要想成为一名合格的儿科麻醉医师,在住院医师规范化培训的基础上还要进行14-30个月的儿科麻醉的专项培训,通过美国国家小儿麻醉资格的认证考试才可以成为一名儿科麻醉医师。在圣路易斯儿童医院,必须要完成6个月的普通外科、骨科、神经外科的麻醉培训;2个月的小儿心血管麻醉培训;2个月的急性疼痛管理及区域麻醉培训以及1个月小儿ICU培训。在教学方法上主要是通过病例讨论、模拟人培训、workshop(尸体解剖、超声下引导下的血管穿刺、困难气道的处理以及食道超声)、参与学术活动等进行;在教学评估上主要通过老师对学员的周测评及月测评,评估学员的表现,每季度递交一份书面报告,评估内容主要包括人文关怀、沟通与交流、基本技能、专业知识、基于实践的学习与改进、职业精神等方面。在美国,住院医师的规范化培训特别注重对患者的人文关怀、沟通交流以及在患者安全及质量上的改进等内容的培训,体现以人为本的服务理念,关注服务质量和患者安全。专业的人做专业的事,也必将是未来麻醉事业的发展方向。


 

(儿科麻醉专培计划)


圣路易斯华盛顿大学Barnes-Jewish Hospital第一天参访结束了,医院的Anesthesiology Control Tower(ACT),儿科麻醉的专培,儿童医院的以儿童为中心的设计布局,药房进入麻醉科的服务理念及智能化的药品管理系统都给我们留下了深刻的印象,也值得我们借鉴与学习,期待在接下来的参访中能有更多的收获。


江苏省盐城市第三人民医院麻醉科 袁从虎


课程评述:

2019年9月23到9月29日,吴阶平医学基金麻醉学科管理学院第一期优秀学员一行9人在天津医科大学总医院王国林教授的带领下来到美国圣路易斯华盛顿大学Barnes-Jewish医院参观访学。

我有幸成为其中的一员,也难得抛开国内工作上的一切纷纷扰扰,安安静静、开开心心地来到世界顶级医疗机构参观学习。9月23日是我们在华大医院参观的第一天,这一天除了有幸聆听包括现任麻醉系主任Avidan教授在内的几位教授的授课之外,我还对两个人产生极好的印象。

第一位是华大医院的刘前进教授。来之前就听说,众多的欧美麻醉学华人教授为中国麻醉学科的发展与进步作出非常杰出的贡献,其中美国华大医院的刘前进教授尤为突出。在他的组织和帮助下,华大医院成为接受中国麻醉学学者访问最多(超过110名)的医院,长期以来为中国麻醉学一代又一代的人才培养直接或间接地搭建了良好而坚实的平台。


 

图一:与刘前进教授合影


在见到刘教授的第一眼,就被他的热情随和所感染。他事无巨细,对我们

的生活关怀备至,即使琐事也不厌其烦、亲力亲为;他热心无私,百忙之中还尽量抽空带我们四处参观、耐心讲解。本次参观访学在刘教授精心组织和安排下有条不紊地进行,但是刘教授在之后的每一天,都会主动询问我们上课的情况,了解我们的需求,及时调整和改进存在的不足。刘教授如此支持中美麻醉学科的交流和中国麻醉人才的培养相信未来他也必将会为中美麻醉学科的发展和增进友谊卓越建树。


 

图二:刘前进教授带领大家参观


第二位是李凤仙博士。

我们在华大医院实验室参观的时候,偶遇国内南方医科大学珠江医院麻醉科前来美国圣路易斯华盛顿大学医学院麻醉科瘙痒中心实验室攻读博士后的李凤仙。李凤仙看上去柔弱娇小,语气温柔,但总是彬彬有礼、热情洋溢。因为,她和我同是毕业于湘雅麻醉系,我称她为“小师妹”。

优秀的小师妹,从2013年5月来到这里做访问学者开始,师从刘琴教授,至今已经在Anesthesiology和BMC Ophthalmol等顶尖杂志发表多篇文章,同时还获得国家自然科学基金面上项目和青年基金项目各一项。目前,一篇关于角膜冷痛机制的文章已经被Nat Commu接收。巨大的成绩和荣誉面前,小师妹显得淡定沉着、谦虚低调。谈起自身的科研历程和求学经历,她讲了几点体会:

1、她觉得自己特别幸运,一路走来特别感谢国内和国外所有给予她指导和帮助的老师和前辈们。出国前她对基础实验一无所知,刘琴教授电话面试时却安慰她:白纸一张最好!所以她告诉年轻的医师朋友们,不怕学不会,就怕用心和认真!

2、交叉学科容易“擦出火花”,尤其是利用自身医学背景和基础研究相结合。

另外,小师妹也特别想鼓励那些想出国做研究的年轻医师,她真诚地给出几点建议:

1、选择合适自己的实验室,并请相信PI一定可以给出你想要的。

2、每个实验室和PI都有自己的长、短板。努力学习实验室的运转和PI的思维方式,一定会对自己的临床和科研产生很大的帮助。

3、脱离临床专心做科研的机会非常难得,大家一定要珍惜这个机会,把实验室当家,努力工作这样才会得到更多的满足感。

听了小师妹一席话,我这个“老同志”都突然间有了好好做科研的热情和冲动。最后,当我们要离开时,还是不忘叮嘱一人在外拼搏的小师妹要劳逸结合,多多保重自己。小师妹依旧露出甜甜和感恩的微笑。


 

图三:李凤仙博士


福建医科大学附属协和医院心脏外科麻醉组 张蕙


2019.09.24课程内容总结:

非常有幸,我入选吴阶平医学基金中国麻醉学科管理学院首批学员。经过一年半的培训和学习,我又幸运地作为吴阶平医学基金中国麻醉学科管理学院第一期优秀学员之一前往美国参观学习。2019年9月23至9月29日,我们一行9人在天津医科大学总医院王国林教授的带领下来到美国圣路易斯华盛顿大学Barnes-Jewish医院参观访学。

美国圣路易斯华盛顿大学是美国25所“新常春藤”成员之一,其医学院因产生18位诺贝尔奖获得者而久负盛名,稳居世界一流医学院行列。我们此次参观访问的Barnes-Jewish医院是美国圣路易斯华盛顿大学的附属医院之一,坐落于美国中部,美丽的圣路易斯市。该医院是美国中部最大的一家医院,在2016年度美国医院综合排名第十位,吸引方圆300英里的区域范围内的患者前来求医就诊。


 

图一:Barnes-Jewish医院


Barnes-Jewish医院麻醉学系是美国最大的基础研究机构之一,其实力雄厚,人才济济,先后产生3名院士, Alex S. Evers教授(美国医学院院士)、Kharasch教授(美国医学院院士)、Gereau教授(美国文理学院院士)。其中前任系主任Evers教授在27年的学科建设和管理中,将麻醉系的临床、科研和教学综合实力提升并保持全美顶级水平。科室每年承担近10万例的麻醉;每年在各种期刊上发表文章100余篇,包括Nature、Science和Cell等顶尖杂志;NIH基金申请数量稳居全美三甲之列。现任麻醉系主任Michael Avidan教授是一名卓越的麻醉专家、教育家、信息专家和科学研究家,相信在他的带领下,麻醉学系的医教研一定会再创辉煌。


 

图二:诺贝尔荣誉墙合影


第一部分 理论授课篇

9月24日上午9点整,我们一行10人在总住院Maranhao医师的带领下,来到科研楼会议室。今天理论授课的饕餮大餐是关于科研的,也是我们一行比较关心和感兴趣的内容。

第一位隆重登场的讲者是Gereau教授。Gereau教授是美国文理学院的院士、美国圣路易斯华盛顿大学麻醉学系副主任。他是疼痛神经生物学领域的著名研究者,他的研究旨在了解疼痛敏感的分子机制,包括基础实验室研究和转化研究。他的研究得到美国国立卫生研究院(NIH)超过20年的持续支持。最近,他的实验室还参与了利用光遗传学进行的研究,并取得令人瞩目的成绩。

Gereau教授为我们带来题为“introduce basic research in anesthesia department”的演讲。一见面,几句诙谐的调侃让人充分感受到他的热情和幽默。接着Gereau教授为我们详细介绍麻醉系的基础研究的情况。目前麻醉系相关的研究工作主要分为三个部门,即基础研究部、华盛顿大学疼痛研究中心(WUPC)、临床与转化研究部(DoCTR)。另一个主要的研究项目是与皮肤病学合作建立瘙痒研究中心。此外,麻醉系和圣路易斯药学院合作建立了临床药理学中心,旨在以人为本,提高疾病的诊断和治疗。Gereau教授详细介绍了每个研究部门的人员组成、研究方向和研究进展及主要成果。科室的学术活动也举办得非常频繁,包括每年22次的学术研讨会(如每周外请专家的讲座或学术报告);每月由博士后和专科培训医师组成的论坛或happy hours;其他部门的研讨会或杂志俱乐部等。       

系里用于科研的资金主要来自美国国立卫生研究院(National Institutes of Health)的拨款,在过去15年里,它一直是美国国立卫生研究院(NIH)资助的前五大麻醉学院系之一。用于麻醉科学研究的资金总投入也从2008年的950万美元攀升至2019年的2000万美元(其中NIH的资助从2008年的650万美元攀升至2019年的1600万美元)。 因此,麻醉系的基础科学研究具有丰富的资源,包括实验室场地空间、基础设施和核心设备。通过Gereau教授的授课,我们感慨并羡慕他们巨大的科研投入,但同时也被他们强大的科研团队和宝贵的科研精神所震撼。一切的收获是建立在巨大的付出之上的!


 

图三: Dr. Gereau授课


2019.09.24,下午3点,在麻醉科的会议室,美国圣路易斯华盛顿大学医学院南院区麻醉主任—Musch教授,又为我们带来一场题为“Academic Physician in Anesthesia department”的精彩授课。

Musch教授介绍了整个Barnes-Jewish医院和南院区的住院人数、床位情况、手术室科室分布、房间布局、麻醉科人员数目、年龄构成等。对于医院和科室管理,可通过扩大手术室麻醉的覆盖范围,优化手术室资源利用,来增加收入;通过足够的人员配置和更大的灵活性来管理薪金开支,减少费用。在谈到个人职业规划和未来成长,除了每个人要积极争取各种学术奖金、奖学金以及交流计划之外,Musch教授特别强调建立一个有凝聚力但又富有活力和灵活性的麻醉团队的重要性,利用他们的临床专业知识来促进他们的专业发展、团队的发展和机构的成长。Musch教授整场授课,令人耳目一新、受益匪浅。


 

图四: Dr. Musch授课


第二部分现场参观篇

今天的参观行程也是非常丰富,令人期待。分为上午对麻醉科研实验室的参观和下午对疼痛门诊的参观。

上午9:30,我们一行在实验室副教授陈紫薇老师的带领下,参观了麻醉系的实验室,也受到强大的震撼。实验室整体布局合理、设备先进、秩序井然、管理规范。工作人员进进出出,偶尔还会见到一些华人科学家和国内进修医师的身影。大家虽然忙碌也不忘露出微笑,热情地与我们打招呼,甚至开心地聊上几句。

紫薇老师介绍说基础研究部 (DBR)是探索与医学和麻醉学相关的基本科学问题,由9名主要研究人员组成,他们研究全麻机制、离子通道结构和功能、新的细胞内信号通路和脓毒症。华盛顿大学疼痛研究中心(WUPC) 是美国最重要的疼痛科学研究中心,由10名主要研究员和6名附属研究员组成,他们的实验室研究伤害性条件的神经生物学基础,包括偏头痛、急慢性疼痛、瘙痒和阿片系统介导的镇痛。临床与转化研究部(DoCTR)由10名主要研究者组成,其研究领域广泛,包括围手术期的预后、术后谵妄、术后患者预后、麻醉与药物处置的功能神经影像学研究、围手术期心理健康、机器学习和人工智能、人为因素、远程医疗、持续性术后疼痛、围手术期和围产期睡眠呼吸暂停、整合电子卫生信息以优化安全性和结果等。针对学生、住院医师和博士后研究员的研究项目目前在所有三个部门都有。临床药理学中心正在推进合理用药,将基础研究转化为可操作的临床研究和护理,并培养下一代临床科学家。

参观结束后,我们不禁感慨:我们的实验室经过多年发展,在硬件条件上达到国际水平并不算难事,但在自主创新、科技竞争、人才培养等实验室软实力上与国外著名实验室相比较,确实还存在着一定的差距。


 

图五:陈紫薇老师授课


下午1:30,依旧是年轻热心的总住院Maranhao医师带领我们参观疼痛门诊。

疼痛门诊由12间疼痛诊室、4间手术治疗间和护理登记结账服务中心构成,环境优雅、设备齐全、技术先进、流程紧凑、服务到位。在疼痛门诊,患者的诊疗得到麻醉科医师、疼痛心理学家、物理治疗师和神经学家等多学科专家的积极参与和共同诊疗。应用到的技术和治疗方式包括针灸、生物反馈、物理治疗、心理治疗、透视和超声引导下的介入性疼痛技术,如各种神经阻滞、神经轴阻滞、关节注射、神经射频损伤、局部麻醉和神经溶解性神经阻滞、植入式泵和脊髓刺激器等。在参观过程中,恰好一名老年癌痛男性患者前来就诊。从入诊室到出诊室,始终平易近人、面露微笑,离开时还开心地与我们说“再见”!


 

图六:疼痛门诊参观   


Maranhao医师介绍说,随着人口的老龄化,疼痛会成为缠绕老年人全身的一个重要病症。认识疼痛和解决疼痛也是未来医疗的重点和趋势。华盛顿大学对于疼痛的研究和实践分为临床、科研和教育三个方面。

华盛顿大学建立了疼痛管理中心,其目的是为了缓解患者的慢性和急性疼痛,为患者提供个性化的治疗和最先进的服务。管理中心办公室隶属于巴恩斯犹太医院,位于华盛顿大学医学院校园高级医学中心的十楼。

华盛顿大学疼痛研究中心(WUPC) 是美国最重要的疼痛科学研究中心,它是由华盛顿大学医学院的麻醉学和精神病学部门联合建立的一个由基础研究、临床研究、临床疼痛管理和教育等组成的多学科中心,致力于减轻人类疼痛的痛苦。

此外,华盛顿大学医学院、巴尼斯犹太医院和麻醉系联合成立了ACGME认证的麻醉疼痛管理专科培训项目。这个培训计划为期一年,包括24个月的科研和临床专科的联合培训。致力于为疼痛管理专科受训者提供高品质的体验,让他们学会管理急性、慢性和癌症疼痛。

下午的疼痛门诊参观,我们深刻意识到:虽然国家卫计委227号文件把疼痛科列入一级临床学科,我们对疼痛也有足够的认识和重视,但是对于疼痛的科学研究以及培训教育却做得远远不够。“解除疼痛”,我们任重而道远!

在参观完疼痛门诊后,我们非常幸运地在楼顶目睹一例危重患者由直升机转运前来医院就诊的全过程。整个过程井然有序、有条不紊,充分感受到美国强大的医疗技术和人文关怀,这些是我们要努力学习和借鉴的地方。


 

图七:真升机转运患者


第三部分感想体会篇

今天一天的学习和参观,内容充实丰富,除了带给我们很大的信息量和视觉冲击外,更为重要的是带给我们心灵的震撼和启示。

陈紫薇老师说自己也是一路糊里糊涂地走到今天,所谓“热爱科研”并非与生俱来,也是做着做着就爱上了!当今国内很多医师做科研要么出于被迫,要么源于压力,要么为了名利。真正热爱科研、潜心钻研的又有多少?就连出国深造和留学访问,也往往被当成自己外出镀金、增长见识甚至丰富履历的最便捷手段。短期学习,除掉适应环境、购物旅行之外,又能剩下多少时间能沉下心来做科研,更何谈发表文章和获得课题?

针对这些现状,紫薇老师结合自己多年实验室工作的经历和体会,对国内那些想到国外实验室做科研的医师们提出一些中肯的建议,同时也热情欢迎并鼓励国内的年轻优秀的医师们到她们的实验室学习和工作。

1、出国做科研的时间要求:建议至少1年以上,才有可能有所作为。

2、科研的精神和态度:做科研要有一颗热爱科研的心,耐得住寂寞,守得住清

贫。奉献吃苦、严谨求实的科研精神是科研人最宝贵和最有价值的品质。

3、做科研的方法:做科研是很枯燥,但也不是一味地苦干傻干,科研和临床其

实是相通的,也需要用心用脑的巧干。

4、展现自我:在国外做科研并不是一件很难的事情,只要你沉下心来,踏踏实

实、兢兢业业,你的努力你的奉献,实验室老板自然是会看在眼里,也会主动提

供给你更多的机会和平台。

8年前我也和现在很多年轻医师一样,怀揣着梦想赴德国柏林心脏中心留学,期间在夏洛特医学院生理实验室做了一年的科研。这段成长经历令我受用终身,但我还想说:如果时光能倒流,我会更加刻苦、更加上进、更加珍惜那份时光!


 

图八:与陈紫薇老师的合影


福建医科大学附属协和医院心脏外科麻醉组 张蕙


课程述评:

我们常说麻醉科的临床工作是基础,科研是强科之本。圣路易斯华盛顿大学的麻醉科就是如此演绎的,它能成为美国中部地区辐射能力最强的医院与科研实力密不可分。在前麻醉系主任Evers的带领下科室科研水平位居美国前列,首先科室的科研团队研究方向明确,并且在科研探索的道路上持之以恒经年累月的坚持才能出成果,其次是各研究团队间的合作精神也是共同做大做强学科的坚实基础,再者离不开人文精神的沃土滋养,相互谦让相互抱团,宁心静气不浮躁,许多科研工作者是以能解决患者的疾苦,能为人类健康事业做一点事为终极目标,而不是图科研工作能给自己带来多少利益。正如屠呦呦说的用追马的时间来种草,等草木茂盛之时就会有骏马等你挑。

科研成果总是在前人不断积累中产生的,做科研犹如精卫填海,投下去的每一粒石子溢出来的每一滴海水都会铭记每一位科研者的辛勤汗水,最终填满大海的那粒石子应该懂得它做的工作与千千万万颗石子一样,荣誉属于团队。

麻醉学科在发展之初就是临床麻醉,重症监测治疗和疼痛诊疗三驾马车并驾齐驱的,至今在圣路易斯华盛顿大学的麻醉系引领下仍然保持各区块协调发展,首先在人员知识结构上满足,麻醉科规培和专科培训就均等涉及三方面,主治医师也不是全部时间供职其中一个专业,他们对临床麻醉,ICU,疼痛管理都会参与。其次疼痛诊疗中心的患者就诊流程以及疼痛治疗室和术后观察室的布局非常合理,方便患者就诊也保障患者安全。再者疼痛治疗的手段也多采用区域阻滞,射频消融,脊髓电刺激等麻醉治疗技术。麻醉学科就能在更多的领域为患者提供服务、解决病痛。在每个区域手术中心都配有术前准备室、术后恢复室和单独的ICU,麻醉医师都参与其中管理。从我们参观访问的足迹几乎遍布医院的所有部门来看,麻醉学科已经成为他们的支柱和平台学科。国内有很多医院麻醉学科已经看着ICU和疼痛学科渐行渐远,或守土或拓疆,总之都要自身强,能为国家的健康事业做贡献是我们责无旁贷的职责,守住初心方得始终。

杭州市中医院 周蓉


2019年9月25日 课程内容总结

周三除了每天常规的临床实地参观和教授理论授课外,早晨6:45进行学校麻醉系的大查房,我们很荣幸受邀参加了由麻醉系助理教授Dr.Umeshkumar Ashiraman作关于《麻醉药物对蛛网膜下腔出血SAH导致脑损伤的影响》讲课,课件主要围绕动脉瘤导致蛛网膜下腔出血的流行病学调查以及回顾各类麻醉药如丙泊酚、异氟烷、地氟烷、氯胺酮等对SAH导致的早期和迟发性脑损伤的实验室数据和临床试验观察的结论,最后对脑保护研究方向提出展望。课程时长45分钟,汇报的内容脉络清晰数据详实,汇报人正装出席,参加人员除医学生和住院医师外麻醉学系主任和科室的临床科研教学三位副主任都参与提问和讨论,可见对每周一次的晨课非常重视。由此给我们的启示:临床实践是很多科研的思维来源,临床工作和科研是可以兼顾和相辅相成的,以问题为导向的讨论可以在深度和广度上加强理解和明确下一步研究方向。目前国内脑科学计划正如火如荼展开,麻醉学科如何在临床和实验中赶上这趟飞驰向前的火车,我们需要抓住这个契机。

接着我们在住院总Dr .Maranhao带领下参观了CPAP(center for preoperative assessment and planing)这里涵盖了三个临床手术中心的评估和手术计划的任务。配置有专职的麻醉主治医师1-2人和注册护士(RN)20-30人,主要承担所有择期手术的患者的术前评估。收集患者的相关病史和实验室,影像学数据,以及患者对手术的并发症以及疼痛管理等方面的诉求。安排手术大约需要30天左右,如果在等待期需要特殊检查会同麻醉科和手术医师一起参与进一步的术前准备。CPAP的实际工作都是围绕患者安全目标展开,医院统计2012-2017年间进行CPAP患者的并发症和恢复程度都较未入者高。同时患者在进入手术之前还有一轮由当日的手术医师,麻醉医师和护士再次复习病例和签署知情同意的双保险机制。麻醉科主治医师不仅管理手术期间麻醉和脏器保护,还参与ICU的查房和患者安全管理,实现了真正意义的围手术期患者安全管理。接下来由围手术期医学中心的主任Dr. Wildes用详实的数据和新颖的理念诠释了围手术期医学,实现以患者为中心的医疗质量管理,关注患者的功能恢复,康复,疼痛以及生活质量。阐述中心是如何通过对患者风险指数分级,发现未知的风险存在,团队协作,减少不必要检查,以及得到患者的病例信息等手段来帮助患者和医师共同维护围手术期的安全。随后我们来到了麻醉科的灵魂所在ACT(Anesthesiology Control Tower),它将分布在不同楼层不同手术间患者的信息集中在一起,通过形象化的图例表示患者吸入麻醉MAC、是否存在困难气道、即时的生命体征显示、内环境状况等信息,并设置预警系统可以实时提醒当班麻醉医师关注病情变化。这些智能化的手段不仅减少了医院人力成本开支也从技术支持上多一层对患者安全的保障。通过参观学习反思我们需要参考改进的是麻醉科医师的视角、知识面应该更宽阔,强化自身素质,积极关注患者30天甚至1年的预后和生存率,参与术后管理,拓展我们围手术期医学的理念。

下午讲座的主题是住院医师规范化培训先由副教授Dr. Thompson介绍华盛顿大学医学中心每年住院医师招录的概况和3年临床培训需要完成的培训内容以及与其他院校合作培养的情况。接着由Dr. Lakshminarasimhachar,详细介绍麻醉科的住院医师培训和麻醉专科医师培训在各阶段学习的内容和出科考试的要求,尤其介绍了两个麻醉规培学生理论和实践操练的网站,帮助学生们快速熟练掌握麻醉技能,实现了培训内容和考试的同质化管理,只有通过严格培训和考试才能保证让临床主治医师具有最终决断权的实力和底气。

最后的讲座由南非开普敦大学麻醉学助教Dr.Leon du Tiot带来的《Meta分析的演化》,从Meta分析方法的历史演变,增强了统计学数据的可信度,以及临床常用方法在实际操作中的一些技巧上展开,体现了讲者对于临床实验数据的精准分析,以及对诊断性试验的系统评估。作为一位麻醉学研究者对数理统计学的方法和应用如此得心应手也是我们需要借鉴的,我们很多的临床研究理念很好,但是数据分析不精准就可能导致错误的结论。因此任何实验研究统计必先行。

从早晨6:45到晚上5:30,一天的课程包括理论授课、实地参观、经验分享,内容丰富衔接紧凑,非常有指导和借鉴意义,恰好这个时间段也是医院麻醉科医师的正常工作时间,每天工作11小时,他们的高收入高社会地位是靠深厚的知识素养奠基,靠高强度的工作支撑。我们需要抬头看别人,更需要埋头撸起袖子加油干。

杭州市中医院 周蓉


课程述评: 

今天是我们起的最早的一次,为了参加圣路易斯华盛顿大学Barnes-Jewish Hospital医院麻醉科6:45开始的Grand Rounds,美国大学附属医院基本每周都有很早开始的晨课,本人曾经经常参加约翰霍普金斯医学院麻醉科的晨课是早上7:00开始。国内目前绝大多数大型三甲医院都已经开展了晨课学习,但是一般来说,开始时间晚一点,持续时间短一点。今天讲课的内容是麻醉系助理教授Dr.Umeshkumar Ashiraman作关于《麻醉药物对蛛网膜下腔出血(SAH)导致脑损伤的影响》讲课。主持人及讲者非常重视,很早就到了,讲者穿正装,听众认真,提问积极。系主任Dr.Avidan及三位副主任都按时到场,全程有视频录像。国内的晨课相比较而言,讲者还需要更重视,重要的讲课可以视频录像。不过目前中国医师协会麻醉科医师分会负责的精准扶贫麻醉远程管理学院可以全程视频直播讲课。还有就是参观麻醉科的ACT(Anesthesiology Control Tower),给人留下深刻的印象,除了即时的生命体征显示、还可以看到患者内环境状况,并设置预警系统可以实时提醒麻醉医师关注病情变化,信息软件系统相当强大。随着人工智能(AI)的快速发展,未来的麻醉科医师可能可以少花精力一些常规监测及给药方面,更多精力专注于围手术期管理的核心--提高患者的安全、舒适度及良好的预后,同时可以减少了医院人力成本开支,具有很好的借鉴意义。


 

图1.早上6点出发参加Barnes-Jewish Hospital的早课


中南大学湘雅医院麻醉科 邹望远

2019年9月26日课程内容总结:

圣路易斯华盛顿大学(Washington University in St. Louis)建于1853年,是美国最负盛名的私立大学之一,其中医学院综合实力全美排名第三。Barnes-Jewish Hospital是圣路易斯华盛顿大学医学中心附属医院,是美国中部最大的一家医院。华盛顿大学麻醉系在前任系主任Evers教授的领导下,无论在临床、科研和教学方面均为美国之顶级水平。圣路易斯华盛顿大学Barnes-Jewish Hospital于2018年开展麻醉手术158,000例,接生新生儿5551例,收入1.5亿美元,科研经费约1500万美元,获得NIH基金总金额排名第二,实为美国的顶尖麻醉学科。麻醉系在新任系主任Avidan教授的领导下主要分为临床和科研两大团队,作为学术型科室,圣路易斯华盛顿大学麻醉系有3位美国科学院院士(Anesthesiology杂志主编Evan Kharasch教授已经到杜克大学麻醉学系),专职科研人员PI约有24位,配备有多个先进科研设备。

周四(9-26)学习内容及体会总结如下:

1. 上午Dr. Kangrga教授是麻醉科负责临床的副主任,讲课的题目是“Communication with Hospital and Patients’ QA project”。 Kangrga教授与大家分享临床管理工作经验。讲课的核心内容围绕的是patient care,quality and safety,integrity and outcome,本人体会这是围手术期管理的核心。讲课内容包括围手术期采用数据说话来指导临床麻醉药物的使用等。其中讲课中提到对麻醉开始延迟的具体如何管理,有专职人员每天上午10点对麻醉开始时间延误大于5分钟的所有麻醉病例进行汇报,然后会给每个麻醉延迟患者的麻醉医师发信息询问具体原因,从而减少早上第一台麻醉的延误开始时间,加快效率,降低成本。围手术期管理委员会成员会对反馈的数据进行分析总结,得出提高效率的策略,这些好的经验会推广到华大的所有附属医院。从而在多个细节方面进行优化管理,使得整个手术室的高效运转。


 

图1. Kangrga教授分享临床管理工作经验


接下来总住院Dr.Maranhao带大家参观ICU,包括神经外科ICU,心胸ICU,内科ICU。我的印象是:1).ICU空间布局大且合理;2).ICU内部设备配备齐整,包括监护装置、检测装置、抢救、无菌洗手、家属陪同及摄像头的合理陪着;3).信息系统全面,可以远程管理,ICU走廊有床旁CT;4).重视人文,ICU内有家属专门使用的的沙发。4).ICU床位比例达到医院床位的30%。


 

图2. ICU内监测的高清视频监控(即下文第3点介绍的eICU的监控)


 

图3.ICU的床旁移动CT


2. 下午参加在另外一个院区的eICU, eICU是2016年开始运行,目前尚处于摸索阶段,总体感觉或印象是可以远程管理患者,中央控制,信息管理系统强大,未来可能管理多家医院ICU,甚至其他州的ICU。这种理念也可以推广到eOR、ePACU。ACT (Anesthesiology Control Tower)和e-ICU是华盛顿大学医学院的一大技术亮点,通过电脑辅助系统远程监控手术室和监护室的状况,使电脑数据与人的经验相结合,大大提升了医疗服务质量。该医学院的eICU也是通过使用最新的电脑和网络技术为社区医院、偏远地区的医院提供远程ICU监控服务,降低了医疗成本,提升了医疗质量和安全。


 

图4.参观eICU—利用高清视频及网络科技对ICU进行远程监控


3. 体会:

1) 不管是Penn medicine还是WUSTL。麻醉科室和麻醉系融为一体,都有强大、完整的组织架构,包括临床麻醉,现在更多称为围手术期医学(perioperative medicine,设置有围手术期管理委员会,CEO为麻醉科主任)、疼痛中心(Pain management center)和ICU(主要是心胸ICU、外科ICU和神经外科ICU)。具有完整的科研体系,包括强大的临床科学研究团队,基础研究团队,转化医学研究团队,WUSTL最近成立临床药理研究中心。

2) 人员结构合理,Chairman下面设立三个vice chair,在WUSTL设立一个business manager,负责科室经改。再往下是亚专科设置全面,各个director各施其责。整个学科的faculty看似松散管理,实则有一双无形的手在高效管理。

3) 临床能力世界一流,不管是复杂的肝移植手术麻醉,可以做到采用简单的监测手段,术中不输血。提示外科技术及团队与麻醉管理团队配合默契,技术高超,造福患者。有详细的临床治疗指南,非常细化。

4) 外科ICU除了上面提到的信息软件技术先进,监测技术先进。危重患者很常见,ECMO,CRRT,左心辅助装置(LVAD)等常规使用。

5) 美国可能大环境卫生比较好,参观ICU可以不戴口罩,不换鞋。

6) 科研实力强,WUSTL具有20多个full time PI,有一定的physician-scientist,不管是NEJM, Lancet,JAMA等还是CNS基础研究顶级期刊均有论文发表。

7) 人文精神、人文关怀无处不在,处处体现以人为本,比如设置了专门的祈祷室,满足不同宗教信仰人群需要。

8) 教学方面非常看重如何教育好下一代Anesthesiologist,包括完整的住院医管理体系,做到基本同质化的管理。鼓励提倡培养physician-scientist,尽管比例也不高。对教学感兴趣的Faculty的晋升有鼓励加分。

9) 整体医院的顶层设计人性化很好,以患者和医院工作人员为中心。医师有足够的办公面积,有专职的秘书(或者共有)处理一些非临床事项。

总之,以上很多内容值得我们学习,可以综合根据国情进行采纳吸收。

中南大学湘雅医院麻醉科 邹望远


课程评述:

9月26这天的学习内容主要有(1)Barnes-Jewish医院麻醉科负责临床管理的Prof. Kangrga(Vice Chair)与大家分享该院临床管理工作经验;(2)总住院医生Dr. Maranhao带领大家参观医院的ICU病房,并介绍EICU。就此两项学习内容,结合我所在医院的实际情况,谈一下我个人的两点不成熟的想法:

1、人文关怀是临床工作的基础,质量控制是临床工作顺利的重要保障。Prof. Kangrga讲课内容涉及科室临床工作运行的主要方面,关注的不是临床技术、操作或设备本身,而是强调以人为本,关爱患者,尤其是中远期预后,即“patient care,quality and safety,integrity and outcome”。在以人为本,关爱患者的过程中,特别强调规范化与同质化等质量管控的实施,也包括出现意外情况的处置及不良事件汇报等等。

我们郑州大学第一附属医院麻醉与围术期医学部在临床工作中同样关注人文与质控,但是人文的关注程度尚显不足,质量控制的严谨性与执行力亦有较大差距。希望未来,通过努力,我们学部在这两方面能得到明显的提升,以更好地为患者、为社会服务。

2、ICU逐渐面临新的大发展机遇。随着先进快捷诊断技术的出现、专家指南及共识的普及、药物治疗的社区化、无痛诊疗技术的发展、日间手术的推广、加速康复外科的实施、人口老龄化的延伸、医疗资源的再分布等,住院患者尤其是住院手术患者的病情正趋向于复杂化与困难化,由此,在医院尤其是外科系统,ICU的发展需求急剧扩大。这一点,十几年前Prof. Miller已有所预言。   Barnes-Jewish医院的ICU也正是这种情况,除了空间大、设备好、技术全面、高度信息化、团队强大等特点以外,该院ICU总床位占医院总床位比率高达30%。同样,PENN medicine的该床位占有率也是30%;而且,PENN medicine正在扩建之中,扩建后总床位将增加至1.5倍,这些扩建的床位100%在按ICU床位标准建设,如此以利于中期将此部分床位全改为ICU床位。值得一提的是,在我曾经参观学习过的美国7所大型教学医院中,麻醉科均有自己负责管理的ICU病房。

EICU是解决联盟内ICU患者管理集成化、信息化、远程化、智能化的有益尝试,在该院的探索式运行已显成效,为未来发展之趋势。其意义在于:(1)、用比较少的人力资源匹配给分散的ICU增加了一层保险,提高了诊疗质量。通过病例记录的实时同步上传以及对患者远程影像状态等信息的实时同步,做到EICU联盟内所有成员对患者的远程实时关注,查缺补漏。对于疑难患者,更可以即时会诊,并通过远程视频交流确认下一步诊疗方案。(2)、形成共通共赢的大数据平台。EICU能标准化、实时化地收集联盟成员的大量病例信息,并交互共享,对于联盟成员的相互学习、疑难疾病诊疗流程共识的形成、大量实践病例数据的汇总,都有显而易见之意义。

我们郑州大学第一附属医院有ICU床位约690张,占全院总床位的8%左右。我们麻醉与围术期医学部有自己独立的设备一流的AICU,但由于空间有限,目前只有14张床位。整体来看,我院AICU建设仍然处于爬坡阶段。EICU的建设为愿景,尚需要时间孵化落地。我们希望在未来3~4年,在提升技术水平、团队能力、人文关怀的基础上,能将麻醉ICU床位扩展到50~60张,进一步实化麻醉与围术期医学部,为患者服务多出力、出好力。

郑州大学第一附属医院 杨建军

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