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安全与质控
新型冠状病毒肺炎老年患者麻醉管理与感染控制建议

王天龙 黄宇光 陈向东 罗爱林 夏中元 张宗泽 王东信 欧阳文 严敏 梅伟 李民 李茜 肖玮 邓小明

2020-03-05 11:47阅读 913

中国已经进入老龄化社会,截至2017年底大于60岁人口比率已经达到17%,总量达到2.44亿。疫情时期,老年人群感染疾病将使临床诊疗、转归和管理面临巨大挑战。新型冠状病毒肺炎(COVID-19)以发热、乏力、干咳为主要表现;重症患者多在发病1周后出现呼吸困难和/或低氧血症,严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒性休克、难于纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等;人群普遍易感,老年人和有慢性基础疾病者预后较差[1,2] 。老年患者往往并存各种疾病及增龄性脏器功能衰退,COVID-19还会造成不同程度的肺功能损害,在进行外科急诊手术或者限期手术时,麻醉管理和感染控制充满挑战。结合老年患者麻醉特点和COVID-19对肺功能损害的病理生理学特征,中华医学会麻醉学分会组织专家制订了该建议,为COVID-19疫情防控期间安全有效实施老年患者麻醉管理提供参考。

一、如何进行COVID-19老年患者麻醉的术前访视与感染控制?

术前访视除必须面对面之外,推荐通过电话、视频等形式进行。访视时应对患者的术前状况,包括感染COVID-19前的基础疾病和脏器功能状态、COVID-19对肺功能的损害程度(特别是重型和危重型)、急诊疾病对全身循环和呼吸的影响、手术类型和方式、术中预计出血量和气道状况等情况进行仔细评估,特别要关注缺氧在短时间内有无进行性加重。

凡是参与疑似或确诊COVID-19老年患者围术期管理的人员,均需采用三级防护措施[3]。各医院根据自身特点制订COVID-19防控流程,实施围术期麻醉与手术管理,相关物品、仪器设备、手术区域需严格消毒。

对于疑似或确诊COVID-19患者,手术时严禁开启正压层流,应在负压手术间进行手术。手术结束后,应对参与该患者手术和麻醉管理的人员进行评估,有暴露风险者需在医院指定地点进行隔离观察14 d。

二、如何根据患者术前状况制订COVID-19老年患者的麻醉管理方案?

急诊疾病和COVID-19相关肺功能损害可导致老年患者术前并存的基础疾病而进一步恶化,甚至引发其他脏器严重并发症。如冠心病患者可能会因缺氧、焦虑而出现血压升高、心动过速,导致急性心肌缺血甚至急性心肌梗死;高血压患者可能会因为焦虑、缺氧而导致高血压危象,出现头痛、头晕、心慌等相关症状。部分COVID-19重型或危重型老年患者会因心肌损伤或低血容量而出现低血压、心功能不全,甚至脓毒性休克[1]。麻醉管理方案的原则是避免加重恶性循环链。这需要加强肺保护、防止缺氧,做好抗焦虑、抗应激管理,同时针对基础疾病的恶化明确诊断、实施治疗,目标是既满足外科手术的麻醉需求,同时在麻醉状态下治疗术前已经出现的各种严重并发症。

三、如何做好COVID-19老年患者的麻醉监测?

应结合患者的状况和拟行手术实施监测。由于老年患者整体状况较差,危重或大手术患者建议在标准监测(心电图、血压、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压/吸入麻醉药浓度、麻醉深度、体温、尿量)基础上,常规进行无创血压/无创动脉压/连续动脉压监测;心肺功能较差的重症患者,有条件的可以考虑实施功能性血流动力学监测,监测心排出量(CO)、每搏量(SV)、目标导向液体管理指标[每搏量变异度(SVV)、脉压变异度(PPV)、ΔSV]等;对于术前并存严重心脏疾病(严重心脏瓣膜疾病等)的患者,如果十分必需,可在具备条件下实施经胸心脏超声监测(TTE)或者经食管心脏超声监测(TEE)[4]。术中根据监测结果进行评估和麻醉处理。

COVID-19以肺功能损害为主要特征[5],术中应该加强对肺顺应性、气道压力、氧合指数、动脉血二氧化碳分压的监测,以指导术中肺保护策略的实施。要注意部分COVID-19患者有炎症反应甚至急性心肌损害,有条件时可使用手术室内便携式生化仪检测心肌肌钙蛋白、C反应蛋白等,及时优化心肌氧供需平衡和抗炎管理。

四、如何进行COVID-19老年患者的麻醉诱导/气管插管术、麻醉维持和感染控制?

COVID-19患者气管插管术是高风险操作,建议实施快速序贯诱导气管插管。考虑到肺部感染造成的气道高反应性,建议在麻醉诱导前静脉注射甲基强的松龙1~2 mg/kg。COVID-19患者一般气道分泌物不多,无需常规吸痰;合并细菌感染者气道分泌物较多,建议封闭式吸痰。麻醉诱导前给予5 min高流量面罩吸氧预氧合;麻醉诱导时静脉输注小剂量苯肾上腺素或去甲肾上腺素,预防顽固性低血压。COVID-19老年患者对全麻药非常敏感,麻醉诱导时镇静药物和阿片类药物需酌情减量并滴定式给药。可选用依托咪酯、瑞芬太尼或舒芬太尼或芬太尼及足量的罗库溴铵(1.0~1.2 mg/kg),给予镇静药后由助手压迫环状软骨防止反流误吸,给予罗库溴铵1 min后由有经验的麻醉科医师采用一次性视频喉镜进行气管插管操作。三级防护下不建议听诊,建议通过呼气末二氧化碳分压波形判断导管位置是否正确,也可通过直视气管导管位于声门的刻度判断气管导管位置和深度。

麻醉维持既可以采用七氟醚复合瑞芬太尼方案,也可以采用丙泊酚复合足量瑞芬太尼方案。全凭静脉麻醉对老年患者全身血管张力影响较大,需要术中及时调整缩血管药物用量,维持患者血压在基础血压的80%~120%。

对于COVID-19轻型或普通型老年患者,如果拟行手术可在区域阻滞麻醉(椎管内麻醉或外周神经阻滞)下完成,建议首选区域阻滞麻醉。

为了肺保护并减少机械通气过程对麻醉机和环境的污染,建议在气管插管导管末端与螺纹管的Y型连接处放置具有病毒滤过功能的人工鼻[6],并在呼气回路末端与麻醉机连接的端口再放置人工鼻。

五、如何实施并存COVID-19老年患者术中肺保护策略?

对于COVID-1老年患者特别是重型或危重型患者,全麻期间应常规实施肺保护性通气策略,包括小潮气量6~8 ml/kg[1,7]、吸入氧浓度<60%、PEEP 5~8 cmH2O和每小时3~5次肺复张性通气手法。此外新型冠状病毒导致的肺部暴发性炎症可引起严重的肺间质水肿,因此控制炎症和应激反应也是肺保护的重要内容。

95%以上的老年患者均合并左室舒张功能障碍,术前以及术中过快的心率和过短的舒张期时间易诱发左室舒张型心力衰竭[4],进而加重肺静水压性肺水肿和氧合功能障碍。因此,有效的抗应激、减慢心率、限制性液体管理策略有助于减轻因心肺交互作用而对肺功能的损害,为改善患者术后肺功能创造条件。

对COVID-19老年患者肺保护的目标是麻醉手术后肺功能不差于术前水平;而通过围术期管理改善已经受损的肺功能则是麻醉医师的更高目标。

六、如何对COVID-19老年患者实施术中抗应激与抗炎管理?

对于全麻手术患者,建议给予足量瑞芬太尼(0.4~0.6 μg·kg−1·min−1),同时复合静脉输注右美托咪定0.3~0.5 μg·kg−1·h−1,有助于降低术前已经形成的精神应激与手术相关应激反应。全麻联合中胸段硬膜外阻滞也可有效减轻手术相关应激反应;但考虑到硬膜外阻滞操作相对复杂以及感染手术的时限性,不建议常规采用。有条件且时间允许时,可联合外周神经阻滞。

COVID-19会造成肺部乃至全身的炎症反应,麻醉及手术也会造成不同程度炎症反应,术中可考虑给予适当抗炎治疗。乌司他丁在脓毒性休克患者抗炎以及降低病死率方面有较多证据,可以在手术开始前静脉注射乌司他丁5 000 U/kg;无禁忌证者可使用非甾体抗炎药(NSAID),而不主张使用大剂量糖皮质激素类药物。

七、如何优化COVID-19老年患者的血流动力学?

维持合理的血压水平、保障足够的组织灌注是术中血流动力管理的主要目标。建议在适当监测下通过有效的抗应激(适当的麻醉深度)、合理的容量管理和积极的血管活性药(首选去甲肾上腺素)维持血压于基础血压的80%~120%水平。容量管理的原则是避免容量过负荷,容量过负荷会加重术后心肺容量负担,导致肺功能的进一步损害。可采用目标导向液体管理联合预防性缩血管药物输注,实施限制性液体管理策略。对于老年患者,较慢的心率和适当的血压最有助于心肌灌注。可在抗应激、保持血压的同时,适当给予短效β受体阻滞剂,尽量避免心率超过100次/min;如果术中血红蛋白水平低于100 g/L,应及时输血以确保合适的动脉血氧含量,避免加重心排出量代偿负担而致心率加快[DO2=CO(HR×SV)×CaO2(Hb×1.39×SaO2+0.003× PaO2)×10]。

八、COVID-19老年患者麻醉苏醒期如何进行感染控制管理?

原则上患者留在手术间苏醒。对于COVID-19轻型或普通型患者,经评估后可以在较深麻醉下气管拔管,以避免呛咳反应,该操作需由有经验的麻醉医生实施,因老年患者对残余的镇静药物、阿片类药物及肌松效应十分敏感,掌握不好可能危及患者安全。深麻醉下气管拔管需要确认肌松已完全恢复、已进行了充分镇痛(外周神经阻滞、适量长效阿片类药物)、用于麻醉维持的短效镇静/镇痛药物作用可在气管拔管后很快消失。如果不能保障气管拔管后安全,建议在患者完全清醒后进行气管拔管。

为了防止气管拔管期间呛咳反应,可静脉注射2%利多卡因1.5~2.0 mg/kg或者低剂量阿片类药物。术中静脉输注右美托咪定也有助于增强患者气管拔管期间对气管导管的耐受性,避免或减轻呛咳反应[8]。

如手术结束时患者氧合指数低于150 mmHg、循环不稳定或者内环境明显紊乱,建议保留气管导管,将患者转至重症隔离病房继续呼吸机支持。

九、COVID-19老年患者术后镇痛如何实施?

术后急性疼痛可加重肺功能损害,并导致心动过速。术后镇痛首选区域阻滞或切口浸润。如果手术类型为内脏手术,建议给予适当剂量的κ受体激动剂;情况允许时可采用以κ受体激动剂为主的PCIA。采用阿片类药物镇痛时应注意避免对患者的呼吸抑制,避免加重缺氧与二氧化碳蓄积。无禁忌证者可使用NSAID类药物镇痛。需注意重型或危重型COVID-19患者可能并存肝肾损害,需严格掌握NSAIDS类药物适应证。

随着对COVID-19流行病学、病理学、病理生理学以及治疗方法的研究进展,诊疗方案和围术期管理策略也将会更有针对性地进行完善。

参考文献
[1]
国家卫生健康委员会办公厅,国家中医药管理局办公室.新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)[EB/OL].(2020-02-19).http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202002/8334a8326dd94d329df351d7da8aefc2.shtml.
[2]
Zhang JJ,Dong X, Cao YY, et al. Clinical characteristics of 140 patients infected by SARS-CoV-2 in Wuhan,China [J].Allergy,2020.In press.DOI:10.1111/all.14238.
[3]
国家卫生健康委员会办公厅.新型冠状病毒感染的肺炎防控中常见医用防护用品使用规范指引(试行)的通知[EB/OL].(2020-01-25). http://www.nhc.gov.vn/yzygj/s7659/202001/e71c5de925a64eafbe1ce790debab5c6.shtml.
[4]
中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组.中国老年患者围术期麻醉管理指导意见[J].国际麻醉学与复苏杂志,2014,35(10):870-901. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4378.2014.10.002.
[5]
Lai CC, Shih TP, Ko WC, et al. Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) and coronavirus disease-2019(COVID-19): the epidemic and the challenges[J]. Int J Antimicrob Agents,2020.In press.DOI:10.1016/j.ijantimicag.2020.105924.
[6]
Kamming D, Gardam M, Chuang F. Anesthesia and SARS[J]. Br J Anaesth,2003,90(6):715-718.DOI:10.1093/bja/aeg173.
[7]
Wolrd Health Organization. Infection prevention and control during health care when novel coronavirus(nCov) infection is suspected:interim guidance[EB/OL].(2020-01-25).https://apps.who.int/iris/handle/10665/330674.
[8]
蒋丽丹,王军,马永杰,等.脑血管外科专业防控新型冠状病毒感染的专家共识(第一版)[J].中国脑血管病杂志,2020,17(2):98-106. DOI: 10.3969/j.issn.1672-5921.2020.02.008.
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