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安全与质控
新型冠状病毒肺炎流行期间小儿麻醉相关规范

中华医学会麻醉学分会小儿麻醉学组 中华医学会麻醉学分会青年委员会

2020-03-06 15:09阅读 940

随着对新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎,WHO命名COVID-19)认识的不断深入,其传播途径在最初经呼吸道飞沫和密切接触是主要传播途径上,增加了在相对密闭环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能,人群普遍易感[1]。患儿作为一个特殊群体,由于需要更多的人员照顾和护理,院内交叉感染风险明显增加,且对新型冠状病毒不具备免疫力,需要引起高度重视。新冠肺炎流行期间,多家医院肩负着疑似和确诊新冠肺炎患儿的救治工作。麻醉医师可能参与患儿急诊手术、急救气管插管、中心静脉穿刺置管以及门诊镇静中心舒适化诊疗等操作,如何优化流程与规范操作,更好地保护医务人员和患儿的安全,避免交叉感染,是广大麻醉医务工作者面临的巨大挑战。在国家卫生健康委和国家中医药管理局发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》[1]指导下,参照《麻醉科防控新型冠状病毒肺炎工作建议(第1版)》以及《抗击新型冠状病毒肺炎疫情:给麻醉科医护工作者的几点建议》[2,3],根据新冠肺炎疫情期间开展临床工作防护的具体实践,中华医学会麻醉学分会组织专家制订了"新型冠状病毒肺炎流行期间小儿麻醉相关规范",供麻醉同道参考。

一、新冠肺炎流行期间小儿麻醉工作流程

新冠肺炎流行期间,原则上不安排择期手术。对于急诊手术,根据患儿症状和流行病学史做好新冠肺炎排查,特别要询问患儿密切接触者的新冠肺炎疑似和确诊情况。如能排除新冠肺炎,可进行常规急诊手术。如果患儿为疑似或确诊病例,须再次确认围术期患儿、医护人员的防护措施和各环节的安全操作流程,包括患儿的转运交接、手术室内安排、麻醉流程、手术过程中的注意事项、转运路线规划和环境消毒等,确保人员安排合理,分工明确,落实到位。

1.手术麻醉工作流程

接到手术通知单后,按照图1流程进行处理。

图1
新冠肺炎流行期间手术分诊处理流程

因为患儿的特殊性,在与家人分离时会产生哭闹情绪,为减少哭闹过程中出现病毒传播引起交叉感染,进入手术室前可考虑在病房口服咪达唑仑镇静。患儿全程佩戴医用外科口罩进入负压隔离舱(若没有可使用支架,支架上覆盖一次性大单罩住患儿,头部加用头罩),在监护仪监护下通过专用通道转运到手术室。

2.疑似或确诊新冠肺炎患儿急诊手术的麻醉工作流程,见图2

图2
疑似或确诊新冠肺炎患儿急诊手术麻醉流程图

3.麻醉处理

①控制手术室内人数,最少人数参与手术麻醉,避免其他人员进出手术间,所有参与手术的工作人员均为三级防护,并全程严格按照《新型冠状病毒感染的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围指引(试行)》[4]和《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)》执行[5]。

②选择负压手术室进行手术,确保负压手术室静压差为-5 Pa。如医院无负压手术室,应选择独立(一拖一)净化机组且空间位置相对独立的手术室,术中关闭净化系统、新风系统以及排风系统;如为普通手术室要尽量选择空间位置独立的,并固定为新冠肺炎患儿的专用手术室;尽量减少手术门打开次数。术后按照《医院空气净化管理规范》[6]与《医疗机构消毒技术规范》[7]相关规定规范处理。

③所有麻醉相关物品尽可能选择一次性物品。气管插管尽可能可视化操作,使用带一次性喉镜片的视频喉镜,显示屏和镜柄用保护套进行保护(可用腔镜隔离罩替代)。麻醉机呼吸环路进气端、出气端和患者端加呼吸过滤器。

④建议患儿入手术室前30 min口服咪达唑仑镇静,全程佩戴医用外科口罩,防止因哭闹加剧呼吸道飞沫的传播。进入手术室前如患儿意识还未消失,仍出现紧张不配合情绪,则缓慢静脉注射混合有利多卡因的丙泊酚1~2 mg/kg,密切关注患儿呼吸,待患儿安静后转入手术室。在转运过程中不建议更换转运车。

⑤将患儿转运至手术床后,连接监测仪,口鼻处覆盖双层湿盐水纱布,大小以不影响呼吸、不坠入口腔为宜,也可选择直接在医用外科口罩上进行纯氧面罩通气。如果没有静脉通路,可以在吸入麻醉后建立。评估患儿是否存在困难气道,如不存在,可选择快速顺序诱导气管插管,给予丙泊酚和足量、快速起效的肌松药后,再给予阿片类药物。小潮气量、高频率辅助通气,待药物完全起效后行气管插管术[8]。如患儿评估为困难气道,在患儿配合的情况下,可通过充分表麻、镇痛镇静、保留自主呼吸下进行气管插管,尽量减少患儿的咳嗽反射。如不具备清醒气管插管条件、患儿不配合或诱导后发现困难气道,插管应由经验丰富的麻醉医师进行,选择最熟悉的气道工具。如插管失败,立即置入第Ⅱ代喉罩或面罩通气,做好建立经环甲膜有创气道的准备[8]。建议配备另一有气道管理经验的医护人员辅助。有条件者建议麻醉医师采用带动力型空气净化器的全面型呼吸防护器和医用正压防护头套;如无正压头套应做好普通头套以及护目镜的除雾工作。

⑥麻醉期间应密切监测患儿体温(建议使用一次性体温探头)。对新冠肺炎重型患儿,全麻期间正压通气的压力本着最低有效的原则并采取肺保护性通气策略,在维持SpO2的同时,避免呼吸末CO2过高。

⑦术毕务必在负压手术室内拔除气管导管,避免污染整个手术室环境。在苏醒期应采取有效措施防止患儿呛咳,可预防性静脉注射1.0~1.5 mg/kg利多卡因、小剂量阿片类药物或术中静脉输注右美托咪定、瑞芬太尼等;应在深麻醉下尽可能使用封闭式吸痰管清理呼吸道分泌物,有经验的麻醉医师也可选择在深麻醉下拔除气管导管更换为喉罩过渡。拔管时注意保留气管导管尾端的呼吸过滤器。患儿自主呼吸较好时更换新的医用外科口罩,推荐行口罩内鼻导管吸氧。

⑧拔管后在手术室内留观,不允许转运至PACU,判断患儿完全达到出室标准后,使用原转运车通过专用通道转入病房。

4.手术中的防护

部分手术操作,如支气管肺泡灌洗、消化道内镜检查、术中使用电刀、腔镜手术充气以及放气等所有可能导致患儿体液溶于空气中的操作,都可能产生气溶胶,建议麻醉医师及巡回护士有条件时尽量远离手术操作空间,做好自身防护,同时建议术者轻柔缓慢操作,使用一次性塑料保护套套扎住吸引孔进行操作。开放性手术避免患者的任何体液飞溅,做好切口、创面等的保护。

5.手术后处理

手术后参照《医院空气净化管理规范》[6]、《医疗机构消毒技术规范》[7]和《新型冠状病毒感染的肺炎疫情期间医疗机构废物管理》[9]相关规定对器械、织物、医疗废物、手术室地表、物表、空气以及麻醉相关物品进行处理。

6.术后登记和随访

完善术后登记,跟进随访,观察相关人员临床表现,若医护人员、家长或患儿出现发热、咳嗽等症状,及时联系医务和疾控部门进行检查并做好自我隔离。

7.危重型患儿的急诊手术

如患儿已行有创通气治疗,医护人员须注意患儿的交接和防护[2],做好转运过程中的监护工作。对患儿进行充分的镇静、镇痛和肌松,避免交接和转运过程中出现体动和呛咳。

二、新冠肺炎流行期间患儿急救气管插管术流程

告知患儿家属气管插管术的风险和相关并发症,取得家属同意后,按照图3流程实施,并按照《新型冠状病毒感染的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围指引(试行)》[4]中的要求进行防护。

图3
新冠肺炎流行期间患儿急救气管插管术流程图
1.药品及器具准备

①准备快速起效的全麻诱导药:咪达唑仑、依托咪酯、丙泊酚、罗库溴铵、琥珀酰胆碱、瑞芬太尼和芬太尼。

②插管器具准备:急救插管箱、单独放置的可视喉镜及一次性镜片、气管导管和喉罩、有创气道工具、呼吸过滤器。

③插管前再次检查监护设备(有条件时使用便携式呼末二氧化碳监测仪)、插管设备、辅助呼吸设备、供氧设备、吸痰设备并抽取抢救药品(阿托品和肾上腺素)备用。

2.气管插管操作程序

①开始插管前:可加戴一层橡胶手套,插管完成后立刻摘除。

②插管前给氧:口鼻处覆盖双层湿盐水纱布,大小以不影响呼吸、不坠入口腔为宜,面罩与简易呼吸囊之间连接带有滤菌功能的呼吸过滤器。如患儿还有自主呼吸可经面罩高流量给氧;如患儿无自主呼吸,需要快速实施面罩加压辅助通气。

③插管给药方法:静脉注射咪达唑仑和小剂量依托咪酯(血流动力学不稳定患儿)或小剂量丙泊酚(血流动力学稳定患儿),足量、快速起效的肌松药(罗库溴铵或琥珀酰胆碱,患儿合并高钾血症时禁用琥珀酰胆碱),可适量给予瑞芬太尼(首选)或芬太尼,如需使用建议最后静脉注射,避免呛咳。待患儿意识消失后,行小潮气量、高频率辅助通气,避免气道压增高导致肺损伤。

④确保自主呼吸完全消失后迅速完成气管插管,快速封闭气道行呼吸机辅助通气。如插管失败,立即置入第Ⅱ代喉罩或面罩通气,做好建立经环甲膜有创气道的准备。建议配备另一有气道管理经验的医护人员辅助。

3.补充说明

①插管给药前:麻醉医师可根据患儿情况酌情进行补液,避免给药后出现强烈的循环波动。

②插管后确认气管导管位置正确。通过可视喉镜直视气管导管进入声门,可视插管软镜看到气管环或隆突;也可根据公式(年龄/2+12)计算插管深度或根据气管导管从声门到门齿的刻度进行判断;或通过气管导管雾化现象、双侧胸廓起伏、SpO2、呼末CO2波形进行确认。仍无法确定时可通过纤支镜确认气管导管位置;有条件时,也可通过胸部X线平片,确认气管导管深度[8]。

③若需要气道吸引,尽可能使用封闭式吸痰管。

④有条件者建议麻醉医师采用带动力型空气净化器的全面型呼吸防护器和医用正压防护头套;如无正压头套应做好普通头套以及护目镜的除雾工作。

⑤完善气管插管术相关登记,跟进随访,观察相关人员临床表现,若医护人员、家长或患儿出现发热、咳嗽等症状,及时联系医务和疾控部门进行检查并做好自我隔离。

三、新冠肺炎流行期间患儿中心静脉穿刺置管术流程

接到深静脉穿刺置管会诊后,向主管医师询问患儿是否为新冠肺炎疑似或确诊病例,若确定排除,则按常规进行;若患儿为新冠肺炎疑似或确诊病例,麻醉医师应采取三级防护并加穿一次性手术衣[2];若患儿在重症监护室已行有创通气治疗,则追加镇静、镇痛、肌松药后进行常规穿刺置管;若患儿在隔离病房,须在麻醉监护下,保证足够的镇静、镇痛和局麻后再行穿刺置管操作,穿刺过程中尽量避免体动和呛咳,同时备好抢救药品、简易呼吸器和插管用具。因为儿童血管较细,不同年龄段儿童血管解剖变异较多,深静脉穿刺置管难度较大,建议在超声引导下完成操作。一方面,可提高穿刺成功率,减少深静脉置管相关并发症;另一方面,缩短操作时间,降低暴露风险。超声探头采用一次性无菌透明保护套双层套扎,置管完成后按照《医疗机构消毒技术规范》[7]和《新型冠状病毒感染的肺炎疫情期间医疗机构废物管理》[9]的相关规定处理医疗废物并对超声机进行擦拭消毒。穿刺置管完成后完善登记,跟进随访,观察相关人员临床表现,若医护人员、家长或患儿出现发热、咳嗽等症状,及时联系医务和疾控部门进行检查并做好自我隔离。

四、新冠肺炎流行期间患儿门诊镇静中心工作流程

因儿童心智发育不成熟以及对陌生人或环境的恐惧,很多检查和诊疗过程均需要在镇静下完成。现将新冠肺炎疫情期间门诊镇静中心的工作流程介绍如下:

1.一般工作流程,见图4

图4
新冠肺炎流行期间门诊镇静中心一般工作流程图

2.疑似或确诊新冠肺炎患儿门诊镇静中心工作流程

疑似或确诊新冠肺炎患儿,需由负责医师联系门诊镇静中心,详细评估后告知家长镇静相关风险,制定合适的镇静方案,家属签字后实施。具体流程见图5

图5
疑似或确诊新冠肺炎患儿门诊镇静中心工作流程图
五、新冠肺炎流行期间患儿麻醉管理工作中涉及的其它问题
1.签字问题

疑似或确诊的新冠肺炎患儿其直系亲属往往也被收入定点医院或被隔离观察[10],因此患儿各项医疗操作的签字存在问题,为解决这一问题并避免交叉感染,在符合相关法律法规的条件下,经医院同意并备案,强烈推荐使用信息化平台系统签字,如无条件也可通过电话、微信与家属沟通,将相关问题告知清楚,录音并截图,事后补签;直系亲属也可授权其他健康家属签字并在医务部门备案。

2.陪护问题

患儿作为一个特殊群体,由于需要更多的人员照顾和护理,有效减少院内交叉感染的措施建议为:①一患一陪护;②饮食由医院集中配送;③病区设置门禁岗,谢绝一切探视和外出;④陪护人员每天监测体温,出现发热、咳嗽、乏力等情况及时告知病区医护人员,隔离的同时进行相关检查。

疫情期间各级医疗机构麻醉科在开展新冠肺炎的防控工作中,应结合本单位的具体情况,实事求是、因地制宜、科学合理的开展麻醉相关诊疗工作。本建议仅供参考,并将根据国家有关规定的变化及时更新。

"新型冠状病毒肺炎流行期间小儿麻醉相关规范"编者名单:

负责人:俞卫锋(上海交通大学医学院附属仁济医院)、黄宇光(中国医学科学院 北京协和医院)

执笔人:杨丽芳(西安交通大学附属西安市儿童医院)

专家组:左云霞(四川大学附属华西医院)、宋兴荣(广州市妇女儿童医疗中心)、李军(温州医科大学附属第二医院)、张马忠(上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心)、张建敏(首都医科大学附属北京儿童医院)、左明章(北京医院)、王晟(广东省人民医院)、钟良(华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院)、高玉华(宁夏医科大学总医院)、秦霈(西安交通大学附属西安市儿童医院)、刘芯(西安交通大学附属西安市儿童医院)、赵哲(西安交通大学附属西安市儿童医院)、孙志鹏(华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院)

利益冲突所有作者均声明不存咋利益冲突

参考文献
[1]
国家卫生健康委办公厅,国家中医药管理局办公室. 新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)[EB/OL]. (2020-02-04).http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202002/3b09b894ac9b4204a79db5b8912d4440.shtml.
[2]
北京市临床麻醉质量控制和改进中心专家组.麻醉科防控新型冠状病毒肺炎工作建议(第1版)[J/OL]. 麻醉安全与质控,2020,4(2020-02-15). http://psqachina.fmmu.edu.cn/oa/darticle.aspx?type=view&id=202002002.DOI:10.3969/j.issn.2096-2681.2020. [网络预发表].
[3]
熊利泽. 抗击新型冠状病毒肺炎疫情:给麻醉科医护工作者的几点建议 [J] . 中华麻醉学杂志,2020,40(2020-02-18).http://rs.yiigle.com/yufabiao/1182003.htm. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-1416.2020.001.[网络预发表].
[4]
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[5]
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[8]
中华医学会麻醉学分会气道管理学组. 新型冠状病毒肺炎危重型患者气管插管术的专家建议(1.0版) [J/OL]. 中华麻醉学杂志,2020,40 (2020-02-21).http://rs.yiigle.com/yufabiao/1182602.htm.DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-1416.2020.02.003.[网络预发表].
[9]
国家卫生健康委办公厅.新型冠状病毒感染的肺炎疫情期间医疗机构废物管理[EB/OL]. (2020-01-28).https://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/202001/6b7bc23a44 624ab2846b127d146be758.shtml.
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