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安全与质控
专家论坛 | 麻醉专业住院医师规范化培训结业临床实践能力考试方案的设计与实施

麻醉安全与质控连芳, 余树春,杜晓红,张静,华福洲,胡衍辉,周志东, 徐国海

2019-09-02 17:31阅读 312

【摘要】住院医师规范化培训(简称住培)是临床医学人才培养的重要环节。本文总结我院首次在麻醉专业住培临床实践能力考试中运用仿真化、规范化考试方案的经验,并探讨该方案在培训临床合格医师,提高医疗质量中的重要作用。2018年,我院麻醉住培基地首次设计了以仿真考试为特色的麻醉专业住培结业临床实践能力考试方案,将仿真化、规范化贯穿于麻醉专业住培实践能力结业考试中,这有利于客观真实地反映学员水平,并有助于保证住培结业考试的公平公正。将仿真化、规范化考试方案应用于麻醉专业住培实践能力考试,不仅操作性强、易于推广,还保障了住培医师的培养质量。

【关键词】住院医师规范化培训; 规范化; 仿真化


长期以来,我国无规范化住院医师培训制度,学生从医学院校毕业,未经二级学科培养,就直接分配到医院从事临床工作,毕业后的能力和水平相当程度上取决于所在医院的条件,严重影响了医疗队伍整体素质的提高[1]。20世纪80年代开始,许多地方恢复了住院医师培训的试点工作。历经10余年的实践,一套较为完整的住院医师规范培训的制度和模式已经得到了确定和完善[2]。2014年教育部等六部门联合印发了《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的建议》,提出加快构建以“5+3”为主体的临床医学人才培养体系[3],即5年临床医学本科教育加3年住院医师规范化培训,住院医师规范培训是医学生毕业后教育的重要组成部分,对于培训临床合格医生,提高医疗质量极为重要[4]。在医学终身教育中占据了承前(医学院校基本教育)启后(继续医学教育)的重要地位,是医学临床医生培养过程的关键所在。但是,“5+3”模式下如何保障住培医师的培养质量成为迫在眉睫的工作。住培医师的结业考试在整个培养过程中是最后的关键步骤,如何在这最重要的把关环节做到公平公正是每个住培试点医院需要思量的问题[5]。

美国住院医师培训早已建立起一套完善的考核评估系统,其考核与评估贯穿于住院医师培训的全过程,包括形成性评价和终结性评价,形成性评价贯穿整个培训全过程,占据主体地位。我国住院医师规范化培训(简称住培)内容包括政治思想、职业道德、临床实践、专业理论知识和外语,考核方式主要包括过程考核和结业考核,考核重点在结业考核,结业考核包括理论考试与实践技能考试[6]。如何提高住培考试的质量与效果,相关人员进行不断的探索,尝试优化住院医师规培结业考试[7],并对考试结果进行一些分析[8-9],但目前还未有一个统一公众认可的模式。

2018年,我院麻醉住培专业基地确定为江西省首个麻醉专业实践能力考核基地,根据“住院医师规范化培训结业实践技能考核指导标准”的要求,从临床麻醉住院医师规范化培训的培养方案出发,以考生为中心,以仿真考试为特色,从健全考核制度,制定考核内容,完善考核指标,优化考核流程,规范考核场所等几个方面制定了以下操作性强,易于推广,能客观反映学员水平的考试方案。


1 严格执行住培考核要求,保证

通过考试的住培医师同质化


麻醉专业住培考试是以考核住培医师的专业技能为根本出发点[10],通过对住培医师病史采集、体格检查、运用诊断性辅助检查、临床诊断、医疗决策、操作规范、职业态度等一系列的方面进行考核,住培考点通过对住培医师的考核,力求每一位考试学员都能接受统一标准的考试考题。保证参加不同考点考试合格的不同考生拥有同质化的医疗水平。


1.1 

权责到人,各负其责

首先必须确认考核基地领导小组、命题考官、执行考官、考务人员等,明确分工,职责落实到个人,在正式开考之前,明确各个参与考务工作的工作人员人数与各自的职责范围,若某项工作未完善,追责到个人。考官具体人员分配及职责见表1。

表1 考核基地领导小组人员安排与职责

考官在考试过程中扮演着重要角色,考官是否称职对考生考试发挥和考试的顺利进行影响巨大。考官必须由副主任医师或高年资主治医师担任,所有考官必须经过考官培训,取得考官证。考试前需签署保密责任书、熟悉考试流程,考试过程中严格遵循考官守则,公平公正,严格严谨,科学客观。



1.2 

路线清晰,动线流畅

根据2018年国家标准(图1)设计的考站数、每站时间和本年度需要参加考试的考生人数具体设置站点。

图1 2018年麻醉科住院医师规范化培训结业实践技能考核指导标准

麻醉专业的第1站辅助检验与检查资料的判读是机考内容,由临床基地统一安排考场和考试时间,国家给予开考指令; 第2、3、4、5站为实践技能考试站,每站考试时间均为20 min,为平行站,考试顺序不分先后,可以多设置站点,让考试穿插同时进行,节约考试时间。

为了加强考试的真实感,体现考试的严肃性,我们选择手术室作为考场,以全真模拟日常工作的形式进行考试。为杜绝考场舞弊行为,考生出入口与考官出入口需要分开,考生从入口经考场到出口的路线为单行道,不可逆行,保证其与下场考试的考生无正面交流。具体动线如图2所示。

图2 麻醉学专业住培临床实践技术结业考核考场示意图

考生网上报名后打印准考证,按准考证上时间提示到达考场入口,在考务人员的帮助下戴口罩、帽子、穿鞋套、穿反穿衣,进入候考区,考务人员宣读考试流程,考生注意事项,告知考生投诉电话,核对身份证、准考证,领取并登记序号卡,流程图见图3。进入考场后,序号卡是唯一身份标志,正面为考生序号,背面为各站考官签名,既能防止泄漏考生身份信息,又可保证考生不遗漏考站,序号卡示例详见图4。

图3 考试流程图


图4 序号卡示例

1.3 

考点明确,易于评分

采用全新的OSCE模式进行命题,所以命题的责任非常重大。命题考官必须拥有丰富的理论知识和临床经验,有责任心、有钻研和奉献精神。必须严格按照国家的考试大纲划定考试范围,甄选考题,考题与答案需逐字推敲,严格按照国考的标准和要求进行。

由卫健委统一抽取试题、打印、密封考题、放置临床基地教务科保管。考前由纪检工作人员分发至各专业考点。各站考官在驻点考官的监督下开启密封试卷,清点检查试卷,三方签名。每包试卷中应包含本场考试所有考生试卷,每份试卷内应包含考生用卷,考官用卷,2份考官评分卷,若有标准化患者(standardized patients, SP),还应包含SP患者用卷。每场考试的试题内容不能相同,以防试题泄露。本场考试结束后,所有考试用卷与评分卷应清点后重新封存,不得随意带出考场。试卷应在驻点考官的监督下由考官进行清点、打包以及密封,三方在封口签名后交给纪检工作人员。三个工作日之内由统分人员在教务科进行统分、登分并填写考生成绩单。阅卷完毕后所有考卷应在考核基地保存6个月以上。考生收到成绩单后,若对考试成绩有异议,可申请复查考卷。


1.4 

内容明确,通知到位

考生人数众多,采用分段考试方式,提前对每位考生每站考试时间进行模拟演习,确定每站考试具体时间并在考生准考证上标明,嘱咐其提前30 min候考,避免拥堵及等候时间过长。部分时间流程图见图5。

图5 考试时间流程图

2制定流程


2.1 

管理规范化

考试的管理必须做到有章可依,有规可循。考官、考务人员和统分人员名单一旦确定,必须对考试相关人员进行有针对性的培训。确保参与住培考试的全体工作人员明确知道各自在整个考试过程中所负责的工作,必须清楚的知道与相关考务人员的交接程序。

健全组织机构,加强考核监督。整个考场必须有专人负责考场监控,监督各处考点是否规范化进行,要求各负责人在整个流程中各司其职,保证考点的严密性和公平性。考场设置摄像头,全程录像进行,如有考生对考核结果有疑,可通过复查录像进行复核。


2.2 

操作流程化

考点的布置,考官的设定,考试的标准是统一的,无论是哪个考官,无论在哪个考场,都按同质化的考试秩序进行。只要考试学员的行为一致,相应的得分也应该的一致的。保证所有参加考试的考生公平一致。


2.3 

评分标准化

考试之前必须有明确的标准答案,特别是操作实践考核过程中,能量化的尽可能量化,明确每一步都需要有确切的得分点,做到即得分,未做即失分,避免因人为因素导致得分不同。


3 真实模拟全面考核


为了保证参加考核学员体现真实水平,我们从病例到场景,从题目到操作,无一不还原真实临床工作中的真实病情变化。首先从OSCE模式进行命题的题库建设开始。命题考官均为在临床一线工作多年的老师,拥有丰富的理论知识和临床经验,有责任心、有钻研和奉献精神。所有病例的来源均在临床上真实发生,然后经过命题老师的总结凝练汇聚成一份份考题。其次是考试场地的选择。我们精心选择真实的手术室环境,层流手术室包括了可以正常工作的麻醉机、监护仪、中心供氧、中心吸引等,每个参加考核的考生均需要和平时工作一样更换手术衣,带好口罩、帽子,完全模拟平时的工作状态,让他们在最熟悉的工作环境下进行操作考核。特别要提到的是模拟人的应用。由于麻醉科很多操作不可能在SP上实际操作,我们购入一批麻醉专业模拟人,包括心肺复苏、硬膜外穿刺等均有专业的模拟人让考生操作[11]。


4 人文关怀贯穿始终


考生面对考试一定会有紧张不安的情绪,特别是多对一的操作考试,这就要求考点对考生实施人文关怀。试点单位在考试等候区播放舒缓音乐,摆放温馨的鲜花,预备清爽的糖果在一定程度上能明显缓解考生的紧张情绪,有助于他们发挥真实的临床水平。


5 持续质量改进,不断提升完善


过去,住培技能结业考核一直由继续教育学院负责组织考核,麻醉专业归为外科专业,考试以“三基”为主,考试内容与临床工作脱节,考试过程流于形式,无法真实考核麻醉住培医师培训效果。2018年江西省住培技能结业考核第一次由专业考核基地承办,也是第一次按照国家麻醉专业统一考核指导标准进行命题与考核,无任何先例可循。我院麻醉专业考核基地通过全科共同努力,设计了以仿真考试为特色的规范化实践技能考试方案,将仿真化、规范化贯穿于麻醉专业住培技能结业考试中,这有利于客观真实地反映学员水平。

本次考试共有考生80人,所有考生均按考前设定时间有序地完成各站考试,考试通过率为97.5%,详见表2。从考试成绩分析,第1站辅助检查为考生考试难点,第3、4、5站技能操作考生掌握较好,说明我们的考试流程设计与考试命题科学合理,可操作性强。各站考试成绩分布见图6。

表2 考试信息汇总

图6 各站考试成绩分布图

本方案在严格遵循国家考核标准的基础上,还有以下特色: (1)从考场环境到考试试题都是真实工作场景和临床病例,全真模拟了日常工作; (2)从考试流程设计到考试细节设置,完全保证考官与考生之间双盲,杜绝舞弊,维护考试公正、公平; (3)从考试环节衔接、考站分布到考务人员安排,全程贯彻以考生为中心,保证各考生顺利流畅地完成考试,避免突发事件影响考试进程。

针对已经在考试过程中发现的问题进行持续工作改进,也是住培考点每年必须完善的工作之一。本方案于2018年在南昌大学第二附属医院执行后运行良好,得到了上级部门的高度认可,认为我们医院首创的麻醉专业住培医师临床实践能力考核方案是科学合理的,并对我们一些细节上的问题进行了指导,相关团队也对这个方案进行了适当的修改和再次演练,使其更具仿真化、规范化、可操作性强,值得进一步完善和推广。

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