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安全与质控
警讯事件 | 腰硬联合麻醉中发生心搏骤停1例

麻醉安全与质控杂志;胡忠诚,于娟,李琳,岳定雄

2019-09-05 10:41阅读 160

静脉血栓栓塞症(VTE)是包括深静脉血栓形成(DVT)和肺动脉血栓栓塞症(PTE)在内的一组疾病。VTE是医院内非预期死亡和围术期死亡的重要原因之一,也是构成医疗纠纷的主要原因[1]。急性肺栓塞(PE)是由于外源性或内源性的栓子进入患者的肺动脉和分支后,肺部组织的血液供应受到阻断,就会导致病理变化或临床症状的综合征,是多发于老年群体的急危重症,具有致死率高等特点[2-3]。有研究表明[4],麻醉期间发生PE与患者基本情况、基础疾病、麻醉方式、长骨骨折、凝血指标等有明显相关性。发生PE的高危因素还包括: 女性、高龄、高血凝状态、术前制动等。女性患者雌激素水平高,容易发生栓塞,加之女性患者平素运动量小,长期久坐导致下肢静脉血流速度减慢,血液中凝血因子沉积,引起血栓凝结[5],易发生PTE。现对我院1例骨科女性患者腰硬联合麻醉后发生PTE,出现呼吸心搏骤停报道如下。


1患者资料


患者,女,64岁,身高158 cm,体质量65 kg。因右股骨颈骨折拟在腰硬联合麻醉下行右侧全髋置换术。术前常规检查未见异常,既往有高血压病史12年,ASA分级Ⅲ级。手术当日6:00口服硝苯地平缓释片20 mg 1片。患者入室开放上肢静脉通道。心电监护: 血压(BP) 135/79 mmHg,心率(HR) 76次/min,脉搏血氧饱和度(SpO2) 95%,面罩吸氧SpO2可达100%。9:20麻醉开始: 取左侧卧位于L3-4间隙行腰硬联合麻醉,穿刺顺利,注入0.5%左布比卡因2.3 mL至蛛网膜下腔,置管。9:35平卧位测平面位于T10,患者BP下降至112/68 mmHg,HR 80次/min。9:45再次测平面位于T8,9:55左侧卧位准备手术,此时测平面位于T7,BP 105/60 mmHg,HR 70次/min,SpO2 100%。约15 min过后患者突然出现一声呛咳,当时患者BP、HR平稳,未立即询问患者。3 min后出现心率进行性下降,意识模糊,呼吸急促,SpO2 逐渐降低,立即给予阿托品1.0 mg 静脉注射,HR继续下降至30次/min以下,转平卧位,立即行心肺复苏(CPR),同时肾上腺素1.0 mg 静脉注射。此时,患者出现室速、室颤。立即电除颤。患者心电图(ECG)呈现频发室性早搏, HR 120~130次/min, BP 70/49 mmHg,SpO2 95%。10 min后患者ECG恢复窦性心律,20 min后患者意识清醒,但血压仍然处于休克水平。泵注去甲肾上腺素,多巴酚丁胺。观察1 h后,患者生命体征趋于稳定, BP 115/65 mmHg,HR 135次/min,SpO2 97%。放弃手术,送入重症监护病房(ICU)继续观察。次日早上5:00,停止泵注去甲肾上腺素和多巴酚丁胺,患者生命体征平稳,返回普通病房。下午患者行头胸部CT检查和心脏彩超检查。心脏彩超示: 右房增大,右心室异常光团(不排除血栓或黏液瘤),左心室舒张功能减退。胸部CT示: 双下肺创伤性湿肺,双侧胸腔积液并双下肺肺膨胀不全。查D-二聚体38.53 mg/L。考虑到患者病情危重,立即转至上级医院,到达上级医院ICU后,立即行床旁B超,患者右心室的漂浮物已进入肺循环,但患者无任何不适,经溶栓治疗,数日后患者出院。


2讨论


肺栓塞的发病率随年龄增长而增加,临床表现不典型,病死率高[6],尤其是骨科患者,受伤后长期卧床,活动减少,极易形成下肢深静脉血栓,造成术中术后PTE。长期卧床的老年患者是肺栓塞的高发人群,这与老年人的生理机能有关。老年人的静脉血栓形成的可能性比儿童高千倍[7]。临床上,肺栓塞作为下肢深静脉血栓形成的一个严重并发症,主要是由深静脉血栓脱落导致[8]。

老年患者腰硬联合麻醉后发生体位变动导致心搏骤停时有报道[9-11],一般及时处理抢救,成功概率比较高,若处理不及时,也可能导致严重的后果甚至死亡。腰硬联合麻醉中发生心搏骤停的原因大致归纳为手术因素、患者因素和麻醉因素3个方面。手术因素包括手术引起肺动脉栓塞、羊水栓塞、手术导致大出血、手术时应用骨水泥以及应用气囊止血带等。患者因素包括心肌病、病态肥胖、深静脉血栓以及重症肌无力等。而麻醉因素主要考虑腰硬联合麻醉导致患者循环方面的变化,是麻醉医生最为关注的方面和需要着重研究的内容。

本例患者出现心搏骤停,主要考虑患者因素和麻醉因素2个方面。其中患者因素中,患者术前可能有下肢深静脉血栓,该患者有多重血栓形成的继发性危险因素: 创伤/骨折,其中髋部骨折(50%~75%),肥胖,各种原因的制动/长期卧床,老龄女性。麻醉后下肢血管床的扩张,血流速率的改变,加上体位的改变,使深静脉栓子脱落,栓子阻塞肺动脉及其分支一定程度后,通过机械阻塞作用,加之神经体液因素和低氧引起的肺动脉收缩,导致肺循环阻力增加,肺动脉高压,右心室后负荷增高,右心室壁张力增高至一定程度引起急性肺源性心脏病。右心室扩大致室间隔左移,使左心室功能受损,导致心排出量下降,进而出现循环低血压或休克。主动脉内低血压和右心房压升高,使冠脉灌注压下降,心肌血流减少,特别是心室内膜下心肌处于低灌注状态,加之PTE心肌耗氧增加,可致心肌缺血。在无法解释的呼吸心搏骤停的患者中,高危或大面积急性肺动脉栓塞占8%~13%[12-13]。致死性急性肺动脉栓塞占0.2%,常在急性症状发生1 h内死亡[14]。

另一方面,我们考虑为麻醉因素,腰硬联合麻醉导致的循环方面的变化,促使心搏骤停的发生。腰麻平面过高导致交感神经被广泛阻滞,产生严重心动过缓和低血压,甚至心搏骤停。一般认为交感阻滞平面比感觉平面高2-6节段。该患者侧卧位时测平面位于T7,而感觉平面至少T6以上,可能更高,阻滞了心交感神经,使心迷走神经特征表现出来,出现心率下降,同时广泛的交感阻滞使外周血管扩张,特别是下肢。使回心血量严重减少,可产生严重低血压和严重心动过缓,进一步发展可能导致心搏骤停。心搏骤停是麻醉期最危急的并发症,如不能及时发现和正确处理,可能造成严重不良后果[15]。

由于VTE发病隐匿,具有发生率高、病死率高、漏诊率高的特点,积极预防和早期诊断、早期干预尤为重要。采取科学防控措施是降低VTE发生率及病死率的有效方法[16]。随着围术期采用VTE预防措施的人群比例上升,围术期PE的病死率显著下降[17]。

本次病例尽管在诊断和治疗上及时得当,但在术前准备上还存在不足: 术前常规检查不完善,未做下肢深静脉彩超心脏超声和检查D-二聚体。目前只能根据心搏骤停时的临床表现和心搏骤停后的心脏彩超、实验室检查、后续的检查诊断、溶栓治疗做出以上推论。

本次病例带给我们的教训是深远的。早期识别高危患者,及时进行风险评估干预,采取预防措施,可明显减少医院内肺栓塞和深静脉血栓形成的发生,从而保障医疗安全,降低医疗风险[18]。同时,在下肢骨折髋关节手术的整个麻醉过程中,尤其是实施椎管内麻醉的患者,在搬动、变换患者体位的前与后,麻醉医生都要严密监测患者的BP、HR、SpO2和意识状态的变化,还要不间断关注麻醉平面的变化,要及时意识到BP、HR的下降,及时应用麻黄碱等升压药,早期干预,避免血压过低,另外,要重视术前访视,充足的术前准备,才能让麻醉更加安全。


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